县人民医院二甲复审材料准备指南(草稿).doc

县人民医院二甲复审材料准备指南(草稿)
一、总则;
评审材料时间段要求
自2012年6月——2013年5月30日止
标准中有特殊要求的按要求执行
为体现持续改进内容时间点可前移到2011年,2010年
二甲复审指标基本权模板格式说明(电子版)见附件一
临床或医技科室管理主要内容
科室管理
医疗质量管理
医疗安全管理
医疗技术管理
其它专项管理
科室培训
各科准备材料基本要求
尽可能全院统一用A4纸并统一格式模板(见附件一)
登记的信息可追踪到病人、病案和职能部门有关记录或监督记录
各种监管(或制度管理落实)具体执行应遵循从无到有、到规范、到更加完善的循序渐进的过程
举例;I类切口抗菌素的使用问题按照下面体现持续改进模式进行
2013上半年;院内下发制度,但科室未落实
2013年第三季度;科室有病例落实10-20%左右
2013年第四季度;科室有较多病例落实40-50%
2014年第一季度;科室大部分落实50-70%
2014年第二季度;基本落实70%以上
如此这样体现出不断整改,不断完善,依从PDCA,达到持续改进的目的
需要职能部门监管、评价的资料在取得相应表格后,由科室填写全表内容(复印一份上交二甲办一份,科室保留一份),集中报职能部门盖章视为职能部门予以监管。
病案的准备要求;(技术指标、输血、死亡、会诊、三级查房、新技术项目、住院超过30天、非计划再次手术、三级以上手术等病案):
A、科室保留1-2份以上要求的专项完整病案。另有3-4份备查,在固定场所存放(必须是合格病案)。
B、临近检查时现病案必须严格要求过关。
7、全院所有资料均需留电子版汇总到二甲办。
二、县人民医院科室管理文档规范
1、科室所有文件必须按照医院制定的统一格式进行记录。
2、科室自己制定的记录及表格,标题必须是“县人民医院**科**表(记录本、登记本)”。
3、如果同一记录出现多页时,必须插入页码,页码格式为“-页码-”,居中。
4、盛装文件的文件盒由医院统一配发。
5、当同一文档超过一个文件盒盛装时,文件盒标签需标明序号。文件盒外壳的小长方形标签必须注明盒内盛装的文件夹明细。
6、文中层次第一层为“一、”,第二层为“(一)”,第三层为“1.”,第四层为“(1)”。段落开头均空2个字符。
7、文件或材料如有附件,在正文下空1行左空2个字符用标识“附件”,字号为三号,后标全角冒号和名称。附件如有序号使用阿拉伯数码,附件名称后不加标点符号,附件应与文件或材料正文一起装订,附件的序号和名称前后标识应一致。
8、成文时间及印章:成文时间用汉字将年、月、日标全,“零”写成“0”。如需加盖印章的文件或材料,不署名单位名称。
9、科室须按范本制定各文件夹的封面及文件资料目录。(见附件一)
10、其他科室参照《临床科室管理文档规范》及本要求的规定,结合本专业特点,制定适合本科室管理的文档规范。
11、本规定由二甲办公室解释和补充,各科室在文档管理过程中如有疑问或发现问题时,请及时与二甲办公室联系,以便于在创建二级甲等医院的过程中持续改进我们的工作。
附:临床科室管理文档规范细则:
1号文件盒:科室概况
①科室介绍(应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况)。
②科室中长期发展规范。
③科室每年工作计划;年度工作总结(以上材料按年份进行归档)。必须包括2012年和2013年。
④每年医院与科室签订的业务目标管理责任书(暂缓、由医院制定)。
⑤科室制定的奖惩制度。
2号文件盒:技术档案及相关复印件(执业资格)
本科室所有卫生技术人员的执业资格证书、职称证书、特种专业技术岗位上岗证、具有毒麻处方权的医师名单;担任各类专业学术委员会职务的聘任证书复印件。
3号文件盒:交接班记录本
交接班记录必须有交、接班医师(本院注册医师)签字。内容包括床位、姓名、性别、年龄、主要诊断及值班期间病人的病情变化,诊治处理过程,交班时情况,需要接班者继续处理事宜等。记录按危重病人、新入院病人、手术后三天的病人、其他病人顺序记录,填写内容不能漏项,不能写“无特殊交班。”
4号文件盒:疑难病例讨论记录盒
对诊断不明确或疗效不佳的病人进行疑难病例讨论,内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见(发言顺序)及主持人小结意见等。
5号文件盒:死亡讨论记录盒
凡死亡病例,应在患者死亡一周内进行死亡病例讨论。讨论内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等,主持人小结中必须有经验教训的记录。
6号文件盒:术前讨论记录盒
应有:
①县人民医院《术前术后讨论制度》
②术前讨论记录(记录要求见《医疗核心制度》)
③