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气管导管拔管并发症
随着新型麻醉药物与各种监测设备的出现与应用,以及麻醉人员整体素质与水平的提高,全身麻醉病人的麻醉诱导与麻醉维持的水平已有明显的提高。然而,麻醉医生似乎不同程度地忽视全身麻醉病人的麻醉苏醒过程,尤其对麻醉苏醒过程中可能出现的并发症认识重视不足。
一、气管导管拔管困难
气管导管拔管困难的原因及相对应的处理为:
,这是拔管困难最常见的原因;
,气囊嵌在声带部位;
,导管气囊或导管与气管壁粘连;
,可见于颈胸颌面手术;
,插管用力,或喉部解剖异常;
直视下手法推动喉与导管,旋转导管退出;
,气囊形成袖套样皱折,使管径增粗,难以通过声门: 处理:①再插入:旋转、退管;
②再插入、充气、放气、退管;
③皮肤钳或血管钳帮助下减小气囊皱折,退管。
二、气管导管拔管时的心血管反应
气管导管拔管时约有70%的病人出现心率和收缩压升高20%,甚至更高。
(一)原因
气管导管拔管时的心血管反应主要是由于交感神经兴奋,血液中儿茶酚胺水平增高,而引起心率增快、心肌收缩力增强和外周血管阻力增大;插管后1~10min,可出现肺动脉压、肺动脉楔压和肺血管阻力升高。
(二)临床意义
大部分病人可耐受气管导管拔管后的心血管反应。但是某些病人可能不能耐受这种心血管反应,甚至出现严重后果。
1. 冠状动脉疾病患者气管导管拔管时的心血管反应可能影响心肌氧耗与氧供平衡,导致心肌缺血,甚至心肌梗死。围手术期心肌缺血主要与心动过速明显相关,而不是高血压。围手术期心肌缺血与术后心肌梗死的发生有关。
2. 高血压病人对苏醒和拔管的高血压反应显著高于血压正常者。这种血压升高可能导致心脏功能失代偿、肺水肿或脑出血等。
3. 先兆子痫产妇气管插管与气管导管拔管的心血管反应均严重。这种病人平均最大升高幅度为平均动脉压45mmHg,肺动脉压 20mmHg,肺毛细血管嵌顿压20mmHg。并且这些变化在拔管后持续至少10min。妊娠高血压为妊娠妇女死亡的第二大原因。其立即致死原因为肺水肿或脑出血。
,拔除导管。其中有91%的病人出现高血压。这种病人可能存在脑血流自身调节功能障碍,血压突然升高可能引起脑血流量与颅内压升高,导致脑疝或脑灌注压下降,造成脑缺血。
(三)预防
、阿片类镇痛药,以减轻心血管反应,但是这可能抑制呼吸与循环,亦可能亦造成上呼吸道梗阻。禁用于气管插管困难、面罩给氧困难以及误吸高危者。
,静注利多卡因1mg/kg,对防止拔管时的心血管反应有一定效果。
~5min静注β-。该药具有起效快、持续时间短的优点。
,导致脑血容量增加,颅内压升高。因此建议应用α-与β-受体阻滞剂拉贝洛尔,~1mg/kg。
三、拔管后并发症
(一)创伤
气管导管拔管后的气道创伤可能涉及上呼吸道与下呼吸道任何结构,但是困难拔管后更常见的是喉与声带损伤。
喉结构损伤可能