湖南省病例书写规范放射治疗知情同意书
放射治疗知情同意书
医院
放射治疗知情同意书
住院号:
姓名性别年龄病室床号
临床诊断
需要进行部位的放射治疗。
治疗潜在风险
放射治疗期间可发生的一些风险,具体的放疗方案根据不同患者的情况有所不同。
放射期间及放疗后可能出现以下某些方面的并发症及后遗症:
1、放射性脑血肿、脑疝、脑坏死、颅高压、记忆力减退、精神异常等。
2、放射性脊髓炎所致的偏瘫、截瘫、周围神经感觉及运动障碍。
3、唾液腺损伤所致的口干、口腔溃疡、臼齿、牙龈炎、张口困难、牙齿脱落、颌骨坏
死等。
4、放射性皮炎(色素沉着或脱皮),皮肤及软组织纤维化或溃疡,甚
至可致头颈及肢体
的功能障碍。
5、颈部放射所致的甲状腺功能低下,喉部干燥,气管软化等。
6、反射性鼻粘膜充血、萎缩、粘连,鼻塞,鼻腔干燥等。
7、放射性泪囊炎、眼炎,晶体浑浊,白内障,视力减退甚至或失明。
8、放射性中耳炎所致的疼痛、溢液、溢脓,听力减退甚或丧失。
9、放射性肺炎、肺纤维化所致的咳嗽、呼吸困难及肺功能减退。
10、放射性食管炎、纵膈炎、心肌炎、心包炎等。
11、放射性肠炎所致的腹痛、腹泻、大便习惯改变、肠粘连、肠梗阻、肠穿孔等。
12、放射性骨坏死、骨关节炎、关节腔积液、关节僵化等。
13、放射性盆腔炎、卵巢、睾丸放射后所致的炎症及功能的丧失。
14、放射性损伤淋巴管或血管所致的炎症及相应区域的水肿、坏死。
15、儿童、少年放疗所致的生长发育障碍和畸形。
16、妊娠期放疗所致的流产、畸胎、死胎及
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