影像报告书写规范演示文稿.ppt

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影像报告书写规范
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规范化医学影像学诊断报告的格式
X线片、CT、MRI、DSA等影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和(或)功能改变。医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据,对临床诊断治疗起到非常重要的作用。诊断报告的内容必须客观地反映其变化,符合质量保证与质量控制要求。医学影像学诊断报告的格式应包括以下5项:
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一般资料。
检查名称、检查方法或技术。
医学影像学表现。
医学影像学诊断。
书写报告医师签名。
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规范化医学影像学诊断报告的内容
规范化医学影像学诊断报告的五个项目所包括的内容各不相同,但却有一定的联系。每一项目应书写的内容如下:
(一)一般资料
医学影像学的诊断报告书写一般为表格式,各医院可根据各种不同设备设计各自的表格。一般包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等。报告书写者应逐一填写。检查号可以统一编号或分成几项,如X线号、CT号、MRI号、DSA号等。
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(二)检查名称、检查方法或技术
对于常规检查要注明检查名称,特殊检查要注明检查方法或技术。
(三)影像学表现
描述临床对医学诊断所要求的内容,即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象。如有,则应对所出项的病变部位、大小、范围、密度、形态及其与周围组织的关系等加以描述,并对该疾病应该或可能出现而未出现的征象说明“未见”。
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描述临床所疑疾病以外的阳性发现:
意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象,如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤;
正常变异的表现;
成像伪影;
难以定性的或可疑的征象。
对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。
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报告正文的书写
描写该次检查的影像学表现,对发现的异常逐项描述,切忌只注意主要病变而忽视其与周围组织结构的关系
描述时必须应用规范的影像学语言、解剖学与病理学名称,回答临床医生提出的问题
描述时必须遵循一定顺序
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1、病变部位:定位,明确起源,有助于定性。如下例:
平片“纵隔向两侧局限性不对称隆起,CT示前纵隔不规则肿块….”(恶性淋巴瘤)
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