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真菌ATS指南
《美国呼吸和重症监护》杂志2011年发表了美国胸科学会(ATS)成人呼吸及ICU患者真菌感染治疗指南。ATS指南涵盖三方面内容:(1)地方性真菌病,包括组织胞浆菌病、孢子丝菌病、芽生菌病及球孢子菌病等;(2)免疫功能低下及ICU患者的真菌感染,包括隐球菌病、曲霉菌病、念珠菌病及肺孢子菌肺炎等;(3)少见及新出现的真菌感染。文章主要介绍免疫功能低下及ICU患者的真菌感染,包括隐球菌病、曲霉菌病、念珠菌病及肺孢子菌肺炎等。
隐球菌病的治疗
临床上隐球菌病的最常见病因为新型隐球菌,新型隐球菌多在免疫功能低下的患者中致病, AIDS患者尤其容易感染。隐球菌感染最严重、最常见的临床表现为脑膜炎,但肺部感染在免疫功能正常或免疫功能低下的患者也可发生。免疫功能正常患者肺部隐球菌感染可表现为无症状的隐球菌定植,患者一般都有基础的肺部结构性疾病。有症状的肺部疾患可表现为肺部结节、包块或间质性肺炎。在真菌负荷量很大的病例也可出现胸腔积液、纵膈肺门淋巴结肿大甚至严重的ARDS 。
免疫功能减退的患者,包括实体肿瘤、血液系统肿瘤接受化疗或单克隆抗体治疗者,实体器官移植者或炎性疾病如结节病等接受糖皮质激素治疗者,以及糖尿病患者都易感染隐球菌。单抗类制剂也会导致隐球菌感染率升高。
1. 免疫功能正常宿主:临床上无症状的免疫功能健全者,如单纯有呼
吸道新型隐球菌定植时不推荐抗真菌治疗(表 1 ),肺部隐球菌病可能能够自发缓解。但有时很难判断患者是真正的免疫功能正常宿主,或者也许将来会演变成免疫功能抑制的患者。由于肺部隐球菌病偶尔可以播散,谨慎起见,隐球菌感染的患者可用口服氟康唑治疗,并随诊1年。凡是疑有隐球菌感染的患者均应该进行隐球菌抗原的测定。临床上有症状的患者、持续发热、疾病进展、疾病播散或者隐球菌抗原滴度阳性,均应该及时治疗。肺部隐球菌病患者及有播散表现、神经系统症状或血清隐球菌抗原滴度阳性者,推荐行腰穿分析脑脊液中是否有隐球菌属酵母菌体。
免疫功能正常患者有肺部隐球菌病而无其他器官受累证据,推荐起始予氟康唑400mg/d,在临床明确改善后减量至200mg/d,总疗程6月。也可选择伊曲康唑400mg/d治疗6个月。对于明确为新型隐球菌感染的患者建议氟康唑疗程大于6个月,因新型隐球菌对于氟康唑的敏感性相对稍低。一些肺部隐球菌病伴大块病灶,且对药物疗效不佳时,可考虑外科手术切除。表1:免疫功能健全的隐球菌病患者的治疗
疾病表现推荐治疗注释
定植不需特殊的抗真菌治疗
轻微的局灶性肺疾病氟康唑(400mg/d治疗6月)
或如疗效不彻底可能需延长治疗时间
伊曲康唑(400mg/d治疗6月)
中枢神经系统或播散性疾病两性霉素B(~)±氟胞嘧啶(100mg/kg/d)治疗2周,随后改为氟康唑或伊曲康唑(400mg/d
治疗10周)
或如疗效不彻底可能需延长治疗时间
两性霉素B(~)±氟胞嘧啶(100mg/kg/d)治疗6~10周
2. 免疫功能减退的宿主以及免疫功能正常但为播散性感染或有中枢神经系统受累的患者:S)感染患者推荐用两性霉素B(~)+氟胞嘧啶(100mg/kg/d)2周,随后改为氟康唑或伊曲康唑(400mg/d)治疗8~10周。不能使用唑类药物者也可选择两性霉素B (~)+氟胞嘧啶(100mg/kg/d)治疗6~10周。临床上使用氟胞嘧啶时,如果可以监测血药浓度,则应该根据血药浓度调整剂量
(表2)。
S受累的患者不推荐单一唑类药物治疗。对氟康唑和伊曲康唑无效的难治性病例建议根据病例的具体情况选择伏立康唑或泊沙康唑作为二线治疗药物。
AIDS 且CD4+T 细胞计数小于200/S 感染者,建议氟康唑200mg/d的治疗可无限期延长,直至前述的一线治疗成功,或 CD4+ T细胞计数大于200/μl,HIV RNA持续三个月检测不到,患者病情稳定达1~2年,才能停止治疗。通常为避免发生免疫重建综合征(IRS) ,抗逆转录病毒治疗应推迟到抗隐球菌治疗开始8~10周后。
需指出某些新一代的抗真菌药物在治疗隐球菌感染中的疗效还没有获得证实。棘球白素(如:卡泊芬净)对隐球菌属无活性,不应该用于隐球菌感染的治疗。
表2:免疫功能低下的隐球菌病患者的治疗
疾病表现推荐治疗注释
培养阳性、无症状或轻微的肺部疾病氟康唑(400mg/d)或伊曲康唑(400mg/d)治疗6~12月,随后给予二级预防如经过高效抗逆转录病毒治疗(HAART)治疗后疾病治愈且CD4>200/μl,则可停止氟康唑二级预防。
CNS或播散性疾病两性霉素B(~