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【2019年整理】痤疮的发病系统
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《中国痤疮治疗指南》

-中国医师协会皮肤科医师分会

2010

版
痤疮是一种皮脂腺的慢性炎症性皮肤病,其发病率为70%~87%,对青少年
的心理和交际影响超出了哮喘和癫痫。皮肤科医师对痤疮的治疗选择存在很大
差异,有些治疗方法疗效不用然,缺少临床试验的文件依照;有些甚至对患者有
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伤害,产生了不好的社会影响,使患者的经济受损。所以对当前正在从事临床皮肤科工作而又未经正规皮肤科专科训练的临床医师,有一套卓有见效的治疗痤疮指南来规范其治疗是特别必需的。自然,指南不是如出一辙的,跟着新的循证医学凭证和新药的研发,痤疮的治疗也需与时俱进,按期更新。
重庆西南医院皮肤科尹锐
1、痤疮发生的病理生理学要素
痤疮的发生主要与皮脂分泌过多、毛囊皮脂腺导管拥挤、细菌感染和炎症反应等诸多要素亲密有关。惹起痤疮的病理生理基础是皮脂腺快速发育和皮脂过分分泌,而皮脂腺的发育是直接受雄激素支配的。进入青春期后雄激素特别是睾
酮的水平快速高升,睾酮在皮肤中经5-α复原酶的作用转变为二氢睾酮,后者与皮脂腺细胞雄激素受体联合发挥作用。雄激素水平的高升可促使皮脂腺发育,并产生大批皮脂。部分痤疮患者血中睾酮水平较无痤疮者高。其余孕酮和肾上
腺皮质中的脱氢表雄酮也有必然的促皮脂分泌作用。皮脂主要由角鲨烯、蜡酯、三酰甘油和少许固醇及胆固醇酯构成,痤疮患者的皮脂中蜡酯含量较高,亚油酸含量较低,而亚油酸含量的降低可使毛囊四周的必需脂肪酸减少,并促使毛囊上皮的角化。
毛囊皮脂腺导管的异样角化是另一个重要要素。粉刺的形成始于皮脂腺毛囊的扩大,这种扩大继发于异样角化的角质细胞。在毛囊漏斗下部,角质形成细胞中板层颗粒减少,代之以大批张力细丝、桥粒和脂质包含体,这种角质细胞不易零落,以致角质层增厚和角质物齐聚,使毛囊皮脂腺导管拥挤、皮脂腺排出阻截,最后形成角质栓即微粉刺。
大批皮脂的分泌和排出阻截易继发细菌感染。毛囊中存在多种微生物如痤疮丙酸杆菌、白色葡萄球菌和马拉色菌,此中以痤疮丙酸杆菌感染最为重要。痤疮丙酸杆菌为厌氧菌,皮脂的排出受阻正好为其创办了优秀的局部厌氧环境,使得痤疮丙酸杆菌大批生殖,痤疮丙酸杆菌产生的酯酶可分解皮脂中的三酰甘油,产生游离脂肪酸,后者是以致痤疮炎症性伤害的主要要素。其余,痤疮丙酸杆菌还可产生多肽类物质,趋化中性粒细胞,活化补体和使白细胞开释各样酶类,惹起或加重炎症。
除上述要素外,部分患者痤疮的发生还与机体的免疫功能等有关,特别是在一些特其余痤疮如聚合性痤疮和暴发性痤疮,免疫反应起重视要的作用。
、痤疮的分级
痤疮分级是痤疮治疗及疗效谈论的重要依照。依照痤疮皮损性质及严重程度可将痤疮分为三度4级:
级(轻度):仅有粉刺;
级(中度):除粉刺外还有炎性丘疹;
级(中度):除有粉刺、炎性丘疹外还有脓疱;
级(重度):除有粉刺、炎性丘疹及脓疱外还有结节、囊肿或瘢痕。
、痤疮的局部治疗

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用清水洗脸,去除皮肤表面的油脂、皮屑和细菌的混淆物。但不可以够过分冲洗。忌用挤压、搔抓粉刺。其余,忌用油脂类、粉类护肤美容化妆品及含有糖皮质激素成分的软膏及霜剂。

外用药物治疗
维A酸类药物①%~%
维A酸(全反式维A酸)霜或凝胶:
此药能够调理表皮角质形成细胞的分化,使粉刺溶解和排出。开始用药5~12d时皮肤有稍微刺激反应,如局部潮红、脱屑,有紧绷或炙烤感,但可逐渐消逝。故应从低浓度开始使用,每晚应用1次,防备光照后增添药物刺激性,症状改良后每周外用1次。②13-顺维A酸凝胶:调理表皮角质形成细胞的分化,减少皮脂分泌,每天1次或2次。③第2代维A酸类药:%阿达帕林凝胶,每晚1次,治疗轻、中度痤疮有较好疗效。%他扎罗汀乳膏或凝胶,隔日夜晚使用1次,以减少局部刺激。
过氧苯甲酰此药为过氧化物,外用后可缓慢开释出再生态氧和苯甲酸,
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拥有杀灭痤疮丙酸杆菌、溶解粉刺及收敛作用。可配制成
不一样样浓度的洗剂、乳剂或凝胶,应从低浓度开始使用。含有
3%红霉素的凝胶可提升疗效。

%、5%和10%
5%过氧苯甲酰及
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、氯霉素或克林霉素(氯洁霉素)用乙醇或丙二醇配制,浓度1%~2%,疗效较好。1%克林霉素磷酸酯溶液不含油脂和乙醇的水溶性乳液,合用于皮肤干燥和敏感的痤疮患者。1%克林霉素溶液也相同有效。
壬二酸此药能减少皮肤表面、毛囊及皮脂腺内的菌群,特别对痤疮丙酸
杆菌有控制作用及粉刺溶解作用,对不一样样种类痤疮均有效。可配成15%20%的霜剂外用,其不良反应为局部红斑及刺痛。
%二硫化硒洗剂拥有控制真菌、寄生虫及细菌的作用,可降低皮肤游离脂肪酸含量。用法为干净皮肤后,用药液略加稀释均匀地涂布于脂溢明显的部位,约20min后再用清水冲洗。
%~10%硫磺洗剂拥有调理角质形成细胞的分化,降低皮肤游离脂肪酸等作用,对痤疮丙酸杆菌亦有必然的控制作用。
痤疮的抗生素治疗
口服抗生素是治疗痤疮特别是中、重度痤疮有效的方法之一。在众多定植的微生物(包含表皮葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌、马拉色菌和其余革兰阴性杆菌等)中,只有活的痤疮丙酸杆菌与痤疮炎症反应加重有明确的关系,应选择针对痤疮丙酸杆菌敏感的抗生素是特别重要的。除感染惹起的炎症外,免疫和非特异性免疫反应也参加了痤疮炎症性伤害的过程,所以既能控制痤疮丙酸杆菌生殖又兼备非特异性抗炎症作用的抗生素应优先考虑使用。
综合以上要素,联合抗生素药代动力学特别是选择性分布于皮脂溢出部位,应
首选四环素类,其次大环内酯类,其余如磺胺甲恶唑-甲氧苄啶(复方新诺明)和甲硝唑也可酌情使用,但β内酰胺类抗生素不宜选择。四环素类中第1代四
环素类药物如四环素口服汲取差,对痤疮丙酸杆菌的敏感性低;第2代四环素类药物如米诺环素、多西环素和赖甲四环素应优先选择,二者不宜互相代替。
对系统性感染当前重要或常用的抗生素如克拉霉素、罗红霉素、左氧氟沙星等防备使用。
因为抗生素治疗痤疮主假如控制痤疮丙酸杆菌生殖,而不是非特异性抗炎作用,故防备或减缓痤疮丙酸杆菌产生耐药十分重要,这就要求在使用抗生素治疗痤
疮应规范用药的剂量和疗程。平常米诺霉素和多西霉素的剂量为
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100-200mg/d,能够1次或分2次口服,,分2次空肚口服,,分2次口服。疗程6-12周。
抗生素治疗痤疮应注意如何防备或减少耐药性的产生。包含:①防备独自使用
治疗痤疮,特别是长远局部外用;②治疗开始要足量,一旦有效不宜减量保持;③治疗后2-3周无疗效时要及时停用或换用其余抗生素,并注意患者的允从性和
差异革兰氏阴性菌性毛囊炎;④要保证足够的疗程,并防备中断使用;⑤痤疮丙酸杆菌是正常皮肤的寄生菌,治疗以有效控制其生殖为目的,而不是达到完满消灭,所以不可以无原则地加大剂量或延伸疗程,更不可以够够作为保持治疗甚至预防复发的措施;⑥条件赞成的状况下可监测痤疮丙酸杆菌的耐药性,指导临床合理用药。治疗中要注意药物的不良反应,包含较常有的胃肠道反应、药疹、
肝伤害、光敏反应、前庭受累(如头昏、眩晕)和良性颅内压增高症(如头痛)等。稀有的不良反应有狼疮样综合症,特别是应用米诺霉素时,对长远喝酒、
乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。四环素类药物不宜用于孕妇和16岁以下的少儿。将米诺霉素每天剂量分次口服,或使用缓释剂型每晚1次服用,
可部分减少不良反应。出现严重不良反应或患者不可以够耐受时要及时停药,并对症治疗。大环内酯类和四环素类药物均易产生药物的互相作用,联合其余系统药物治疗时要注意药物间的互相作用。
痤疮的维A酸治疗
口服异维A酸是治疗严重痤疮的标准方法,也是当前治疗痤疮最有效的方法。异维A酸作用于痤疮发病的全部病理生理环节,治疗见效虽明显,但考虑到其不良反应,故尽量不作为轻度痤疮的首选治疗。
口服异维A酸的应用指征:①严重的结节囊肿性痤疮及其变异形式;②伴有瘢
痕形成的炎性痤疮;③对以下治疗无效的中、重度痤疮:采纳联合疗法治疗
3
个月,包含浑身应用四环素类药物者;④伴有严重心理压力的
痤疮患者(毁容
惧怕症);⑤革兰阴性杆菌毛囊炎;⑥屡次复发的需要重复和长程浑身应用抗
生素者;⑦因为某种原由需要快速康复的少许患者。使用剂量:常用剂量为
-/(),为了减少不良反应,剂量不该超出
/()
。疗
程决定于患者的体重和每天所用的剂量。最小积累剂量是以60mg/kg
,为目标,
但假如积累剂量达到60mg/kg
还没有获得满意疗效时,能够增添到
75mg/kg.
可是即使1级痤疮完满除去,在还没有达到60mg/kg域值时就停止使用异维A
酸,则永久性治愈的概率会明显降低。也有所谓的冲击疗法,就是每个月的最先
/()
,这种方法在以前达成全疗程后仍旧复发者、
病程迁延和治疗抵挡的痤疮患者中有较好的疗效。
在某些条件下,如患有严重粉刺的青少年,能够采纳连续低剂量的异维
A酸进
行治疗,在最先阶段这些患者粉刺溶解的见效很差,可是异维A酸10-20mg/d,
使用4-6个月疗程能够较快除去皮损,此后外用维A酸以保持疗效。不建议大
剂量维A酸疗法,因为疗效提升其实不明显,反而可能出现隐藏的严重毒性反应。
系统使用维A酸前,对患者的指导和讲解是特别重要的。应向患者说明维A酸
能惹起好多不良反应,特别是致畸胎作用。患者在治疗前1个月应严格避孕,
直至在治疗结束后3个月内也应避孕。假如在治疗过程中怀胎了,必然采纳流
产办理。少许患者使用维A酸后会产生抑郁症状。有抑郁病史或家族中的患者
用药要慎重,一旦发生情绪颠簸或出现任何抑郁症状,应立刻停药。
异维A酸的其余不良反应主假如皮肤黏膜干燥。开始阶段会有临时的痤疮加重。
5%的患者会有光敏感,关节和肌肉悲伤,在夜间行驶时发生严重夜盲,重度脱
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发,血三酰甘油可能高升。治疗开始行进行肝功能和血脂检查,并在治疗1个
月后复查。假如均正常,就不需要进一步的血液检查。长远大剂量应用可惹起
骨骺畸形,如骨质增生、脊髓韧带钙化、骨质废弛。应注意异维A酸不可以够与四
环素类药物同时应用,也不可以够系统应用糖皮质激素,因为异维A酸与糖皮质激
素可能会共同惹起颅内压高升。维胺酯也能够代替异维A酸,但口服汲取略差,
起效慢,不良反应相对较轻。
痤疮的激素治疗

。当前以为雄激素在痤疮发病中起必然作用,女性中、重度痤疮患者,假忧如时伴有雄激素水平过高,
雄激素活动旺盛的表现如皮脂溢出、痤疮、多毛、雄激素源性脱发(SAHA)或存在多囊卵巢综合症(PCOS),应及时采纳雌、孕激素治疗。关于迟发型痤疮及在月经期前痤疮明显加重的女性患者也可考虑联合使用避孕药。美国食品药
品管理局(FDA)赞成避孕药可用于治疗年纪>15岁的女性痤疮患者。
口服雌、孕激素治疗痤疮的作用系统:(1)雌激素:①经过减少卵巢和肾上腺皮质功能亢进惹起的雄激素分泌过多,同时刺激肝脏的性激素联合球蛋白合成
SHBG),降低血清中活性雌激素的浓度,起到抗皮脂分泌的作用。②雌激素能够增添SHBG合成量,减少游离睾酮量。③雌激素有减小皮脂腺的体积并控制皮脂腺细胞内脂质合成的作用。(2)孕激素:①为5-α复原酶控制剂,它能够经过负反应控制作用,使血浆中的睾酮和脱氢睾酮量降低。②能够控制皮脂腺
细胞和角质形成细胞转变睾酮的能力。③醋酸环丙孕酮还能够够阻断性激素与其受体联合。(3)雌激素和孕酮还能够够直接作用在毛囊皮脂腺,减少皮脂分泌和控制粉刺形成。
口服避孕药口服避孕药是雌激素和孕激素的复方制剂,其种类选择也特别重要。
有的避孕药中含有性激素成分,某些人工合成的孕激素与雄激素受体有交织反应,可降低SHBG,增添游离睾酮的量,从而加重或惹起痤疮。当前常选择治
疗痤疮的药物有复方醋酸环丙酮片(达因-35,Diane35,每片含醋酸环丙酮
2mg+炔雌醇35ug),在月经周期的第1天开始服用1片,连用21d,停药7d,再次月经后重复用药21d,连用2-3个月后有效,疗程3-4个月。关于皮脂溢出特别多的患者,常例使用避孕药治疗见效常常不好,能够在口服达因-35的基础上,在月经周期的5-14d其余服用50-100mg醋酸环丙氯地孕酮,疗效能够明显提升。不良反应有少许子宫出血、乳房胀痛、上腹部不适及面部皮肤发红、体重增添、深静脉血栓、出现黄褐斑等。
其余抗激素治疗
安体舒通安体舒通又称螺内酯,是醛固酮类化合物。作用系统:①竞争性控制二氢睾酮与皮肤靶器官的受体联合,从而影响其作用,控制皮脂腺的生长和皮
脂分泌。②控制5-α复原酶,减少睾酮向二氢睾酮变换。介绍剂量为1-2mg/(),疗程为3-6个月。不良反应为月经不调(发生概率与剂量呈正有关)、恶心、嗜睡、疲备、头昏或头痛和高钙血症。孕妇禁忌。不介绍男性患者使用,用后可能出现乳房发育、乳房胀痛等症状。
甲氰咪胍(西咪替丁)有弱的抗雄激素作用,能竞争性阻断二氢睾酮与其受体
联合,但不影响血清雄激素水平,从而控制皮脂分泌。介绍剂量为200mg,每天3次,疗程4-6周。
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、抗炎及免疫控制作用。
口服糖皮质激素主要用于暴发性痤疮或聚合性痤疮,因为这些种类的痤疮常常与过分的免疫反应和炎症有关,短暂使用糖皮质激素能够起到免疫控制及抗炎作用。但应注意糖皮质激素自己抗炎惹起痤疮。口服仅有于炎症较重的患者,
并且是小量,短期使用。
介绍剂量:①暴发性痤疮:泼尼松20-30mg/d
,连续4-6周,此后2周内逐
渐减量,加用维A酸口服。②聚合性痤疮或暴发性痤疮在口服维
A酸治疗时出
现病情加重,赏赐泼尼松20-30mg/d
,连续2-3周,此后
6周内逐渐减量;

mg/()
,此后依照病情增添或减少剂
量。③泼尼松5mg/d或地塞米松
mg/d,每晚服用,抗炎控制
促肾上腺激素清早的高分泌,控制肾上腺和卵巢产生雄激素,好转后逐渐减量。
关于在月经前加重的痤疮患者,能够在月经前
10d开始服用泼尼松5mg/d至
月经来潮为止。Fisher等以为大剂量糖皮质激素有抗炎作用,小剂量则有抗雄激素作用。
痤疮的中医治疗
中药疗法应分型论治,随症加减。红色丘疱疹性痤疮治疗宜清泄肺胃;脓疮性痤疮治疗宜解毒散结;月经前痤疮治疗宜调理冲任法;对聚合性痤疮、愈后色素沉稳或瘢痕者宜活血散瘀法。
针灸疗法:常选穴大椎、脾俞、足三里、合谷、三阴交等,平补平泻法,针刺得气后留针30min,每天1次,7次为1疗程。
耳针疗法:以患者两侧耳部肺穴为主穴,配以神门、交感、内分泌、皮质下穴
埋王不留行籽,外用胶布固定,每天按摩上穴3次,每次约10min。饮食疗法:患者宜少食高糖、高脂肪、酒、辛辣等刺激性食品,多食蔬菜(豆芽、青菜、蓬高菜、冬瓜、丝瓜、苦瓜、荸荠)及水果。常饮绿豆汤有清肺热、除湿毒之功能。多食含长纤维的食品,保持大便畅达,对防治痤疮有良效。其余,忌用油脂类、粉类护肤美容化妆品及含激素成分的软膏和霜剂,每天宜用温热水洗脸2次,不要用碱性强的肥皂,洗时用力擦去面部脂垢,禁用手指挤捏面部丘疹、粉刺、脓疱,以防遗留瘢痕,保证睡眠充分,调整消化系统功能,这些均有助于痤疮的治愈。
痤疮的物理治疗
关于不可以够耐受药物治疗或不肯接受药物治疗的痤疮患者,物理治疗是最好的选择。当前,常用的有效治疗痤疮的物理疗法有光动力疗法、激光治疗和果酸疗法。

使用特定波长的光激活痤疮丙酸杆菌代谢的卟啉,经过光毒性反应、引诱细胞
死亡以及刺激巨噬细胞开释细胞因子、促使皮损自愈来达到治疗痤疮的目的。
当前临床上主要使用纯真蓝光(415nm)、蓝光与红光(630nm)联合疗法以及红光+5-氨基酮戊酸(5-AALA)疗法治疗各样平常痤疮。治疗方案:每周
1-2次,蓝光能量为48J/cm2,红光为126J/cm2,治疗4-8次为1疗程。
治疗过程中有稍微的瘙痒,治疗后部分患者出现稍微脱屑,未发现有明显的不良反应。实考证明光动力疗法可不一样样程度地控制皮脂腺分泌、减少粉刺和炎性皮损数目、促使组织修复。

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A酸类制剂是最正确的选择。
果酸在自然界中宽泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中,分子构造简单,分子质量小,无毒无臭,浸透性强,作用安全,不损坏表皮屏障功能。果酸的作用系统是经过搅乱细胞表面的结合力来降低角质形成细胞的粘着性,加快表皮细胞零落与更新,同时刺激真皮胶原合成,加强保湿功能。果酸浓度越高,作用时间
越长,其见效越好,但相对不良反应也越大。治疗方案:应用浓度20%、35%、
50%、70%的果酸(羟基乙酸)治疗痤疮每2-4周1次,4次为1疗程。炎性皮损和非炎性皮损拥有不一样样程度减退,减退率为30%-61%。增添治疗次数可提升疗效。

1450nm激光、强脉冲光(IPL)、脉冲染料激光和点阵激光是当前治疗痤疮及痤疮瘢痕的有效方法之一,也可与药物联合治疗。1450nm激光是美国食品药品管理局(FDA)赞成用于治疗痤疮的激光。强脉冲光能够帮助炎症性痤疮后期红色印痕减退。点阵激光关于痤疮瘢痕有必然程度的改良。

①粉刺挑除这是当前粉刺治疗的有效方法之一,但必需同时使用药物治疗,从
根本上控制粉刺的产生和发展。②结节和(或)囊肿内糖皮质激素注射有助于炎症的快速除去,是治疗较大的结节和囊肿特别有效的方法。③囊肿切开引流
关于大的囊肿,切开引流是防备此后皮损机化并形成瘢痕的有效方法。
痤疮的分级治疗
痤疮的分级表现了痤疮的严重程度和皮损的性质,故痤疮的治疗应依照其分级选择相应的治疗药物和手段。不论是依照依照皮损数目进行分级的国际改良分类法,还是依照强俏皮损性质的痤疮分级法对痤疮进行分级,其治疗方案的选择基本上是相同的。自然,痤疮的治疗方案其实不是如出一辙的,应当依照患者的实质状况灵巧掌握,充分表现个体化的治疗原则。
1级:一般采纳局部治疗。假如仅有粉刺,外用维
一些拥有角质剥脱、溶解粉刺、控制皮脂分泌、抗菌等作用的医学护肤品也可作为协助治疗的方法。
2级:平常采纳1级痤疮的治疗方法,但对炎症性丘疹和脓疱好多,局部治疗见效不好者可使用口服抗生素治疗。此类痤疮也可采纳联合治疗,如口服抗生素联合外用维A酸类制剂,或联合应用蓝光、光动力疗法、果酸疗法等物理疗法。
3级:此类患者常需要采纳联合治疗的方法,此中系统使用抗生素是其基础治疗的方法之一,且要保证足够的疗程。最常使用的联合疗法是口服抗生素联合外
用维A酸类制剂,也可同时外用过氧苯甲酰。对要求避孕或有其余妇科指征的女性患者激素疗法的应用也有很好的见效。本指南介绍的其余联合治疗方法也
可采纳,如红蓝光、光动力疗法等,但要注意四环素类和异维A酸药物间的互相作用和配伍禁忌,以及光敏感的产生。见效不好者可独自口服异维A酸治疗,也可同时外用过氧苯甲酰。对系统应用抗生素需要3个月以上者,联合应用过
氧苯甲酰这种不惹起细菌耐药的抗菌制剂很有必需,可防备和减少耐药的产生。
4级:口服异维A酸是这种患者最有效的治疗方法,可用作一线治疗。对炎症性丘疹和脓疱好多者,也可先系统应用抗生素联合过氧苯甲酰联合治疗,待皮
损明显改良后再改用口服异维A酸治疗囊肿和结节等皮损。也可试用上述第3级痤疮所使用的方法和本指南中介绍的联合治疗方法。
不论哪一级痤疮,待症状改良后予以保持治疗均是特别重要的。
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痤疮的联合治疗
口服抗生素和外用维A酸可经过各自不一样样的作用门路产生共同作用,这两种方
法联合治疗对炎症性伤害和粉刺比单用抗生素除去皮损快。同时外用维A酸能够缩短抗生素的治疗时间,增添抗生素的穿透和增添毛囊细胞的更替,从而使更多的抗生素进入皮脂腺单位,并降低耐药的发生率。
联合治疗当前是轻、中度痤疮的标准疗法,联合治疗的优势:①抗生素和外用
维A酸临床疗效明显优于抗生素独自使用;②对炎症性伤害和粉刺起效更快;③过氧苯甲酰或局部用维A酸与口服抗生素联合使用,可降低耐药的发生率;
④当需要长时间使用抗生素时应联合外用过氧苯甲酰;⑤外用维A酸与过氧苯甲酰联合应用能够每天用一种或两种药物早、晚交替用。
痤疮的保持治疗

系统应用异维A酸和抗生素疗程结束后,在急性期痤疮症状改良的状况下(改良率>90%),应尽可能考虑保持治疗以防复发,因为当前全部针对痤疮的治疗方法可是是控制其发病过程,而不是治愈痤疮。所以,有必需在治疗后进行
保持治疗。在最先的系统治疗达成后,局部使用维A酸是保持治疗的主要方法,当伴有炎症性伤害时,可考虑联合应用过氧苯甲酰。

①微粉刺是全部痤疮伤害的初期病理过程;②痤疮除去后微粉刺的形成过程仍旧
是永久和连续的;③防备微粉刺的形成拥有预防痤疮的见效;④维A酸的主要
作用系统是干涉微粉刺的病理过程。

①局部外用维A酸:局部外用维A酸是保持治疗的主要选择;②保持治疗的时
间:6-12个月;③过氧苯甲酰:与局部维A酸联合应用可降低抗生素治疗后的耐药性;④第2线治疗药物的选择:壬二酸和水杨酸。(
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