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肛瘘病案
肛管或直肠因病理原因形成的与肛门周围皮肤相通的一种异常管道,称为肛管直肠瘘,简称肛瘘。本病多是肛周脓肿治疗未能彻底,遗留下来的病症。一般由原发性内口、管通和继发性外口3部分组成,但也有仅具内口或外口者。%—%,国外设为8%—25%发病年龄以20-40岁青壮年为主。婴幼儿发病亦不少见。主要见于男性,女性较少见。男性与女性发病率之比为5:1—6:1。临床上以局部反复流脓、疼痛、瘙痒为症,大多数肛瘘可触及或探及瘘管通道肛内。
该病的记载最早见于《素间?生气通天论篇》“陷脉为瘘,留连肉腠,”关于瘘历代均有论述。《疮疡经验全书》曰:“坐于痈。此毒痈受在肾经,虚毒气热,毒伤于内大肠之经,并聚成毒,发为漏疮。”《医宗预约》中曰:“悬痛??又谓海底痈??溃而流脓,破后轻则漏。”《中医临床诊疗术语》病名定义中,本病归纳于“漏”,是肛痈成脓自溃或切开后所遗留的管腔。有内外两口,或数个外口,外口常有脓水或粪汁流出,其一有条索状物,内口位于肛门齿线部为主要表现的瘘病类疾病。
肛瘘属于中医外科学的一类疾病,其治疗以手术为主。但有手术禁忌证或患者暂时不原手术者可采用保守治疗。熏洗坐诊及外敷用药等中医外治法在肛瘘治疗过程中也起到了举足轻重的作用。
一、内治法
(一)湿热证
[证侯] 瘘口溢脓质黏稠、色黄或白、局部红、肿、热、痛较明显,渴不欲饮,大便不爽,小便短赤,舌红,苔黄腻、脉滑数或弦数。
[治法] 清热解毒,除湿消肿。
[方药] 萆解渗湿汤(《医学心语》)合五味消毒饮(《医宗金鉴》)加减。萆解、苡仁、黄柏、赤苓、丹皮、泽泻、滑石、通草、金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背、天葵子
(二)热毒证
[证侯] 外口闭合,伴有发热,燥渴欲饮,头昏痛,局部红肿灼热疼痛,大便秘结,小便短赤,舌红、苔黄、脉弦数。
[治法] 清热解毒,透脓托毒。
[方药] 仙方活郁饮(《医宗金鉴》)加减,穿山甲、皂角刺、当归尾、甘草、金银花、赤芍、乳香、没药、无花粉、陈皮、防风、贝母、白芷
(三)阳虚证
[证侯] 外口凹陷,周围皮肤颜色晦暗,脓水清稀如来汤样,形体,消瘦,潮热盗汗,舌红少律,少苔或无苔,脉细数。
[治法] 养阳托毒。
[方药] 青蒿鳖甲汤(《温病条辨》加减)。青蒿、鳖甲、生地、知母、丹皮。
(四)气血两虚证
[证侯] 肛瘘经久不愈,反复发作,溃口肉芽不鲜,脓水不多,形体消瘦,面色无华,气短懒言,唇甲苍白、舌淡、苔白、脉细弱无力。
[治法] 补益气血、托里生肌。
[方药] 十全大补汤(《医学发明》)加减,党参、白术、茯苓、炙甘草、当归、川芎、热地黄、红芍、黄芪、肉桂
二、外治法
(一)熏洗法
肛瘘局部肿胀、疼痛,外口渗出物多者,可选用苦参汤、五倍子汤。
[方药] 苦参汤(《疡科心得集》)苦参、菊花、金银花、蛇床子、白芷、黄柏、地肤子、大菖蒲五倍子汤(《疡科选粹》)五倍子、朴硝、桑寄生、莲房、荆芥
(二)外敷法
1、肛瘘闭合或引流不畅,局部红肿热痛者,金黄散或黄连膏。
[方药] 金黄散(《医宗金鉴》)大黄、黄柏、毒黄、白芷、南星、陈皮、苍术、厚朴、甘草、无花粉黄连膏(《医宗金鉴》)黄连、当归、黄柏、生地、毒黄、麻油、黄蜡
2、脓肿溃后,脓水未尽、腐肉未脱,或瘘管引流不畅者,用九一丹。
[方药] 九一丹(《医宗金鉴》)熟石膏、升丹
3、肛瘘术后,腐肉已脱,脓水将尽时,用生肌散。
[方药] 生肌散(以验方)制炉甘石,滴乳石、滑石英钟、血珀、朱砂、冰片
4、肛瘘外口凹陷,周围皮肤颜色晦暗,脓水清稀如米汤样用冲和膏。
[方药] 冲和膏(《外科正案》)紫荆皮、独活、赤芍、白芷、石菖蒲
三、古今名家医案及论述
(一)马小福葆痔科临证经验(20世纪浙江省名老中医)
橡皮圈结扎法与化管丹外用治疗肛瘘
肛瘘是肛门直肠周围脓肿,破溃后形成的,一般具有内口,瘘管和外口,其病因《古今医统》记载比较详细,并指出“至于成漏穿肠,串臀中,有我多管,年久深远者??挂线法治之,庶可除根。”我过去治疗肛瘘,用药丝线挂线锤重法,此法治疗往往要收线二、三次,疗程长,病人痛苦较大,近年来采用橡皮圈结扎法,脱线用化管丹撒创口,愈合较快。
化管丹方:
蚂蝗三钱,蜈蚣三钱、金虫二钱,蟾酥一钱,蜂房二钱,蜘蛛二钱,斑二钱,梅片二分
配制时取蚂蝗几十条,外涂黄泥包住,放炭火盆上煅,煅至外层泥红色,钳出冷却,去泥研末,用上药研极细末和匀即得。
病例简介:
杨××,男,31岁,工人
患肛瘘顽固深巨,数处穿孔不愈,体属阴虚之质,用结扎法,再用化管丹外敷,内服六味地黄汤加减以滋阳降火,后改用六君子汤加减调理而