门诊病历书写范例.pdf

该【门诊病历书写范例 】是由【小屁孩】上传分享，文档一共【11】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【门诊病历书写范例 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。:.
门诊病历书写范例
:
咽异物
xx年xx月xx日
食鱼后咽部异物感3小时
患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感,咳之不能排出异物。异物感持续存在,吞咽时刺痛感加剧。
PE:双扁桃体无红肿,左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血,舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物
R:取出异物
签名:xxx
签名:xxx
急性会厌炎
XX年XX月XX日XX时XX分
咽痛5小时
患者因着凉,今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧,1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感,
同时感到乏力,畏寒。没有发热,没有呼吸困难。
PE:T380CP100次/分R34次/分130/80mmHg
呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔,标志清晰。
各鼻甲无肿胀,双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限,口臭明显,口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大,表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡
增生。
无声嘶,无喉鸣。会厌充血,高度肿胀呈球形。声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结,颈部各区无肿胀压痛。
诊断:急性会厌炎
R:
,密切观察呼吸及生命体征




签名:xxx
急性咽炎
咽痛伴吞咽痛X天。
发病来无发热、头痛,无张口困难。即往史:无糖尿病、高血压史,无药物过敏史
:一般情况可。体温不高。
耳:双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。
鼻:外鼻无畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽:鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血,咽后壁淋巴滤泡红肿,双扁桃体1度肿大,表面
无脓性分泌物,双侧梨状窝清晰。
喉:会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结:,质韧,边界清、活动有触痛。
1:.
2020/3/27
Imp:急性咽炎
R:
1、含片:草珊瑚含片20#/1#Tid
2、抗生素:泰力特X6#/Qd
3、中药清热解毒:双黄连10支X2盒/1支Tid
签名:xxx
慢性咽炎
咽部异物感6月。
发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难,进食顺利。
既往史:无糖尿病、高血压史,无药物过敏史,无肿瘤家族史。
:一般情况好。
耳:双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。
鼻:外鼻无畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽:鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血,咽后壁淋巴滤泡明显增生,咽侧索肥厚。双扁桃
体1度肿大,表面无干酪性分泌物,舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。
喉:会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结:未及肿大淋巴结。
Imp:慢性咽炎
R:
1、含片:草珊瑚含片20#/1#Tid
2、中药:冬凌草片100#/4#Tid
签名:xxx
急性扁桃体炎
发热、咽痛伴吞咽痛3天。
患者发病来伴头痛、全身乏力,无张口困难,无寒战、抽搐,无呼吸困难。
既往史:无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎”史,无药物过敏史。
:一般情况可,急性面容,体温380C。
耳:双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。
鼻:外鼻无畸形,鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽:鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血,双舌腭弓充血肿胀,双扁桃体11度肿大,隐窝处
可见点状脓性分泌物,咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉:会厌正常,双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结:,质韧,边界清、活动有触痛。
Imp:急性扁桃体炎
R:1、含片:草珊瑚含片20#/1#Tid
2、嗽口:口泰嗽口液200ml/嗽口饭后嗽
3、抗生素:泰力特X6#/Qd
4、中药清热解毒:清热解毒口服液10支X2盒/1支Tid
5、清热解痛药:泰诺10#/1#Prn
签名:xxx
2:.
变应性鼻炎
××××年××月××日
患者:xx女,35岁
双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。
患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感,严重时耳部和眼部也出现搔痒,鼻部搔痒时出现打喷嚏,
每次平均连续13个,流清水样鼻涕,间断出现双侧鼻堵。不伴有头痛发热等症状。每次发作多在晨起发作,持续约一
小时,严重时可全天发作。全年发作,春秋季节明显季。有青霉素、磺胺药物过敏史。父亲有哮喘病史,有一哥哥也
有类似疾病病史,曾Imp为“变应性鼻炎”。
:双侧鼻腔粘膜苍白水肿,下鼻甲最为明显,用1%的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。
Imp:变应性鼻炎
R:
。
。

,每日2次
签名:xxx
急性鼻炎
××××年××月××日
鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。
四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退,症状逐渐加重,并伴有全身不适、头痛。
:℃,鼻粘膜充血、肿胀,总鼻道可见水样鼻涕,中鼻道未见脓性分泌物。
Imp:急性鼻炎
R:
。

#tid
%呋喃西林麻黄素10ml×1/2-3滴一日三次
签名:xxx
慢性单纯性鼻炎
××××年××月××日
间断性双侧鼻堵二年余。
两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵,伴有少量粘性涕,无脓血性鼻涕,不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、
头昏等不适。未到医院进行正规治疗。
:双侧下甲粘膜肿胀,慢性充血,表面光滑,麻黄素收缩反应佳,中鼻道无脓涕,鼻中隔无明显偏曲。
Imp:慢性单纯性鼻炎
R:
1)锻炼身体,增强体质。
2)1%呋喃西林麻黄素10ml×1/2-3滴一日三次
3:.
2020/3/27
签名:xxx
鼻中隔偏曲
××××年××月××日
双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。
四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵,伴有双侧颞侧头痛,右侧明显,偶伴有右侧鼻出血。上述症状感冒后加重,
曾在外院就诊,诊断为“鼻中隔偏曲”,用麻黄素治疗,无明显好转。
:鼻腔粘膜慢性充血,鼻中隔呈C形右偏,中隔前下端可见蚁棘突,右侧下甲肥大,对麻黄素效果尚可,各鼻道
及嗅裂未见脓性分泌物。
Imp:鼻中隔偏曲
R:
建议手术治疗。
签名:xxx
急性化脓性鼻窦炎
××××年××月××日
右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。
一周前感冒后出现右侧头痛,颌面部明显,伴有大量脓性涕,鼻涕难以擤尽,右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”
三天,症状无明显好转。
:℃右侧鼻粘膜肿胀、充血,鼻腔内大量脓性分泌物,麻黄素收缩鼻腔后,用吸引器吸出鼻腔脓液,见右
侧中鼻道仍有脓液,中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血,无脓涕。
Imp:急性化脓性上颌窦炎(右)
R:
1)克拉霉素qd
2)1%呋喃西林麻黄素10ml×1/2-3滴一日三次
3)吉诺通tid
4)鼻窦CT(冠状位)
5)复诊,必要时行上颌窦穿刺治疗
签名:xxx
鼻出血
××××年××月××日
患者xxx男,18岁
左侧鼻腔反复、间断出血3天
3天前因鼻腔干燥,挖鼻后出现左侧鼻腔出血,量不大,为鲜血,经自行填塞鼻孔后可暂时血止,但易复发,不伴
有鼻塞、脓涕、清涕,不伴有头痛及嗅觉减退,无其他鼻外伤及手术史,无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物
及食物过敏史。
4:.
:鼻外观无畸形,左侧鼻腔可见活动性出血,吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲,有一骨嵴,骨嵴
前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点,下鼻甲不大,右侧鼻腔黏膜光滑,鼻甲不大,无异常分泌物。
Imp:鼻中隔偏曲
鼻出血(左)
R:
1,1%麻黄素及地卡因棉片充分加压收缩并麻醉鼻黏膜2—3分钟后,取出棉片,用卷棉子蘸50%三氯醋酸,
将卷棉子压在出血处片刻,局部形成白色药膜覆盖于出血处而止血。
2,复方薄荷油10ml点鼻,一日三次
3,忌食辛辣刺激食物
4,三日后复诊
签名:xxx
鼻腔异物
××××年××月××日
患者某某男6岁
右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两周余
两周前始感右侧鼻塞,渐进性加重,伴有右鼻腔脓涕,有臭味,无上感史,无打喷嚏流清涕史,不伴头痛,追问
病史后得知曾有将纸团塞入右鼻腔史。
:鼻外观正常,右侧鼻腔较多脓性分泌物,吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀,总鼻道有一灰白色异物,左鼻腔正常
Imp:鼻腔异物(右)
R:
1,清理鼻腔后用异物钩将异物取出
2,1%麻黄素点鼻三天
3,口服抗生素
签名:xxx
急性外耳湿疹
××××年××月××日
左耳痒伴流黄水3天
3天前无明显诱因出现左耳奇痒难忍,有烧灼感。并出现左耳道流大量黄水,不粘,无特殊臭味。轻微耳鸣,持
续低调。无明显听力减退。无耳痛。无眩晕及口眼歪斜。2年前患过荨麻疹。否认“脚气”、哮喘等其它过敏性疾病。
否认药物、食物过敏史。
:耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出、肿胀,黄色痂皮覆盖。耳道轻度狭窄,堆积淡黄色液体及上皮脱屑。鼓膜完整,轻
度充血。表面附着分泌物及上皮屑。
Imp:急性外耳湿疹(左耳)
R:

,仙特明10mg每日1次
签名:xxx
大疱性鼓膜炎
5:.
2020/3/27
××××年××月××日
右耳剧痛1天
一天前出现右耳剧痛,闷胀感,听力轻度下降。无发热、咽痛及肌肉酸痛。无耳道流脓及血水。偶尔出现低调
耳鸣。无面部及口眼歪斜。无眩晕。一周前有感冒病史。
:耳廓无皮疹及红肿。耳道骨部皮肤充血,鼓膜后上近耳道后壁处可见多个紫红色血泡,遮盖鼓膜。青霉素过
敏史。
Imp:大疱性鼓膜炎(右耳)
R:
,听力恢复及耳闷胀感消失
/6滴,/
签名:xxx
耵聍栓塞
××××年××月××日
双耳听力减退2天
2天前游泳后,出现双侧耳朵听力减退,但尚能听见对方谈话,声音较前变小。双耳堵塞闷胀感。轻度低调持续耳
鸣。无耳痛、耳道流脓。无眩晕。
:双侧耳道被棕黑色块状物堵塞,触之软。取出双侧耳道耵聍团块后,见耳道骨部皮肤完整,无溃烂及上皮堆积。
双耳鼓膜完整。
Imp:耵聍栓塞(双耳)
R:
,清洁耳道
%硼酸酒精10ml/2-3滴
签名:xxx
外耳道异物
××××年××月××日
右耳内突然剧痛及响动10分钟
10分钟前,于睡眠中突感右耳内有一小虫进入,致耳内剧痛,响动声大,十分恐惧。无药物过敏史。
:右耳道深部可见褐色物,堵塞耳道,鼓膜无法检视。用2%酚甘油滴满耳道至耳道内响动消失后,取出褐色物,
为一蟑螂。鼓膜前下表皮擦伤充血,鼓膜完整。左耳:(-)。
Imp:外耳道异物(右耳)
R:

%硼酸酒精10ml/2-3滴阿莫西林
签名:xxx
先天性耳前瘘管
××××年××月××日
左耳前肿痛3天。
患者自幼发现左侧耳前小孔,局部无红肿及疼痛,无分泌物溢出,未予处置。于十年前起渐觉左耳前不适,局部
肿痛,自行用水蒸气熏蒸好转。此后间断反复发作左耳前肿痛,共5次,挤压局部有分泌物溢出,无耳道流脓,听力
无减退,不伴发热及头痛,消炎治疗(具体不详)后症状缓解。3天前洗头后左耳前再次出现肿痛,为跳痛,难以忍受,
不伴发烧,颈部无肿痛。岁时“双侧扁桃体切除术”。“剖宫产”手术史。
:左耳轮脚前方皮肤红肿,隆起,有明显压痛和波动感,其上可见有一个针尖大小孔,有少量脓性分泌物溢出。
6:.
外耳道宽洁、无红肿,无异常分泌物,鼓膜完整,光锥等标志清楚,无充血、凹陷、液平。颈淋巴结未及。
右耳(-)
鼻、咽、喉(-)
Imp:先天性耳前瘘管继发感染,脓肿形成(左)
R:
:常规消毒,%利多卡因局部浸润麻醉,于耳前波动感最明显处垂直切开皮肤及皮下,直达脓腔,有
约3毫升脓血溢出,伴少量豆渣样物,脓腔各壁有烂肉芽,易出血。用无菌生理盐水充分清洗脓腔,放置橡皮引流条。
,局部换药。
。
签名:xxx
急性外耳道炎
××××年××月××日
挖耳后右耳剧痛一天。
昨天用发卡挖耳,不久便出现右耳痛,张口时加重。无耳溢液,无听力下降。
:右耳屏压痛(+),耳廓牵拉痛(+)。软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀,轻度充血,无分泌物,耳道变窄,鼓膜
看不见。
左耳(—)
鼻、咽、喉(-)
Imp:急性外耳道炎(右)
R:
%酚甘油10毫升/滴耳,3/日。
。
。
签名:xxx
慢性外耳道炎
××××年××月××日
双耳骚痒三月。
三个月来常感到耳内剧痒,挖耳后可有短暂缓解。有时耳内有少量黄水样分泌物。偶有耳鸣、耳闷,无明显听力
减退。既往史:无特殊。
:双侧外耳不宽,皮肤增厚,粗糙,后壁附有薄层黄色痂皮。双侧鼓膜完整,轻度粗糙。
鼻、咽、喉(-)
Imp:慢性外耳道炎(双侧)
R:
,保持耳道干燥。
%硼酸酒精10毫升/滴耳,3/日。
签名:xxx
耳廓假性囊肿
××××年××月××日
发现右侧耳廓上方隆起一周。
一周前无意中发现右侧耳廓上方局限性隆起,一周来隆起缓慢增大,无胀满、疼痛等局部不适症状,无耳鸣、耳
7:.
2020/3/27
闷、听力减退。既往史:无特殊。
:右侧舟状窝上方可见一直径3厘米局限性囊肿样隆起,表面皮肤色泽正常,境界清除,有轻微弹性感,无压痛。
耳道及鼓膜均正常。
左耳(-)。
鼻、咽、喉(-)
Imp:耳廓假性囊肿(右侧)
R:
,石膏固定。
。
,取石膏。
签名:xxx
急性化脓性中耳炎
××××年××月××日
右耳痛3天伴流脓1天
3天前出现头痛、鼻堵,轻低热,继而出现右耳痛,今晨起发现右耳有分泌物流出,听力稍下降,无眩晕及恶心呕
吐。既往无中耳炎史。
:右耳道可见多量粘脓性分泌物,清理后见鼓膜紧张部中央小穿孔,有搏动溢脓。
左耳道清洁,鼓膜正常。
Imp:急性化脓性中耳炎(右)
R:
(应做药敏试验)


签名:xxx
分泌性中耳炎
××××年××月××日
患者:xxx性别:x年龄:5岁
2年来双耳听力下降,伴鼻堵、脓涕,偶伴耳痛。看电视和对话时需要大声喊叫,经当地医院治疗,听力改善欠佳。
偶诉头痛及耳闷。晚上睡眠时张口呼吸。
:双耳鼓膜完整,内限,光锥消失。呈琥玻色。运动消失。鼻咽:用麻黄素收缩鼻腔后,内窥镜检查见鼻咽顶腺
样体堵塞后鼻孔及咽鼓管口。口咽:轻度充血。舌腭弓无充血。扁桃体II0,无栓塞物及瘢痕。见咽后壁少许散在淋巴
滤泡。
纯音测听检查示双耳传导性聋,PTA右耳58dB,左耳52dB。
声导抗检查为双耳“B”形图。
颈部侧位片提示:鼻咽顶软组织影,光滑,境界清楚。
Imp:慢性分泌性中耳炎(双侧)
腺样体肥大
R:
收住入院,择期行“双耳鼓膜置管术,腺样体切除术”
签名:xxx
良性阵发性位置性眩晕
××××年××月××日
患者无感冒等诱因出现眩晕2天,患者每于卧位或右侧卧位时出现短暂眩晕,每次发作持续40秒左右。伴有恶心、
呕吐,无听力下降,无意识丧失。
8:.
既往:3个月前类似发作,1天后自发缓解,听力无下降。否认高血压、心脏病,脑血栓、糖尿病史,无药物过
敏史。
:一般情况可,神清、精神可。Bp:130/90mmHg。
耳廓无畸形,外耳道无红肿,鼓膜标志清楚,完整,无充血、内陷。水平眼震,右耳朝下时向右,左耳朝
下时向左。
电测听(-)
声导抗(-)
OAE(-)
ABR(-)
前庭功能试验:位置性和变位性试验(+)水平眼震,潜伏期3秒,持续时间20秒,有疲劳。
Imp:良性阵发性位置性眩晕
R:




,可进行耳石复位疗法
签名:xxx
梅尼埃病
××××年××月××日
4年前患者无明显诱因出现眩晕,发作持续3-4小时左右,视物旋转,伴有恶心、呕吐,伴有头胀,无意识丧失,
伴有右耳听力下降,低频耳鸣。口服眩晕停等药物缓解,以后每年类似发作一次,听力波动性,发作时下降,有复听,
此次相同症状发作1小时。
既往:否认高血压、心脏病,脑血栓、糖尿病史,无药物过敏史。
:一般情况可,神情、精神可。Bp:130/90mmHg。
耳廓无畸形,外耳道无红肿,鼓膜标志清楚,完整,无充血、内陷。水平旋转性眼震2度,向左。
电测听:低频下降型听力曲线,骨导下降:PTA45dB。
重振、阈上听功能试验(+)
声导抗:A型鼓室压图,镫骨肌反射(+)
耳蜗电图:-SP/AP>
OAE:耳蜗功能中度受损
ABR:潜伏期(-),阈值65dB
甘油实验(+)
前庭功能试验:右侧前庭功能减退
Imp:梅尼埃病(右)
R:



B110mgtid
ügtid
%GS500mlivdropqd3天
复方丹参16ml

9:.
2020/3/27
,如明显影响生活可考虑内淋巴囊减压手术
签名:xxx
鼓膜外伤
××××年××月××日
右耳外伤1小时。1小时前患者被人手掌打伤右耳。右耳疼,右耳流血,右耳鸣,嗡嗡声,右听力下降。患者无眩
晕,无意识丧失,无头疼、无恶心、无身体其他部位外伤及不适。外伤后立即来我院急诊室。
既往:否认高血压、心脏病,脑血栓、糖尿病史,无中耳炎病史,无药物过敏史。
:一般情况可,神情、精神可。Bp:110/80mmHg。
左耳廓无畸形,外耳道无红肿,鼓膜标志清楚,完整,无充血、内陷。
右耳廓无畸形,右外耳道充血,无渗出。鼓膜标志清楚,前下方紧张部裂隙状穿孔,周围血迹,鼓室内无渗
出。
电测听:右耳传导聋,PTA35dB
声导抗:无法引出。
Imp:鼓膜外伤
外伤性鼓膜穿孔(右)
R:



、恶心,到神经外科随诊
签名:xxx
耳鸣
××××年××月××日
左耳鸣一周
近一周左耳无诱因出现耳鸣,听力变化不明显,无眩晕及恶心呕吐史,无上感史,无外伤史,近一周睡眠差。
既往无高血压及心脏病史,无颈椎病史。
:双侧外耳道正常,双耳鼓膜正常。
Imp:耳鸣原因待查
R:

、OAE,ABR



签名:xxx
10:.
精心搜集整理,请按实际需求再行修改编辑,因文档各种差异排版需调整字体属性及大小
11