中医护理文件书写_PPT课件中医护理文件书写要求
主讲人:陕西省中医医院内分泌科高中丽
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文件书写基本要求
体温单书写内容要求
各种护理记录单
新规范指导思想
摒弃“无用功”
表格式护理文书
医护记录互补、统一
留有一定余地
专科护理记录单
目前形势
一、目前形势
护士全面减负
把
时
间
还
给
护
士
把
护
士
还
给
病
人
目前形势
一、目前形势
①取消一般护理记录?
②采用表格化护理文书
③护士用于书写的时间小于半小时
如何做?
目前形势
一、目前形势
护理文件书写的基本要求
基本要求
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护理文件书写文字要简明扼要,使用医学术语,通用的外文缩写可使用,度、量、衡单位一律采用中华人民共和录到分钟。
护理文件应当版面整洁,书写清晰,字迹工整,语句通顺,标点正确。
各项栏目应逐项填写完整,并由相应护士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨,盖章无效。
基
本
要
求
因抢救急危重症,未能及时记录的,当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。
二、基本要求
基本要求
基本要求
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6
入院(转入)时间、出院时间、手术(分娩)时间、死亡时间等,在各种护理文件上的描述都应一致。
基
本
要
求
书写过程中如需要修改时,应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上,以保证原记录清晰可辨,就近写上修改后的记录并签名,不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。
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未注册护士、实录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名,签名格式为:注册护士/未注册护士(实习学生)。进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜任本专业的实际情况认定后书写护理文件。
二、基本要求
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