内一科实习同学护.ppt

内一科实习同学护理查房
——上消化道出血
一、目的
通过查房使我们对病人的病情有进一步了解,深入的了解该病种。
巩固和加强同学们在校所学的理论知识,检查临床教育水平和学生临床护理综合能力的掌握情况。
指导责任护士、护生对病人现在健康问题及护理措施的落实情况。
下面请责任护生介绍病人的病情
3床徐光荣男 44岁小学文化农民家住中云横搓村,因腹痛12小时,解柏油样便3次,每次量中而于2013-11-28-09:40步入病房,护理查体:神志清楚,急性病面容,表情焦虑,℃ P88次/分 R20次/分 BP121/78mmHg,皮肤、黏膜、甲床颜色正常,口腔清洁,呼吸道通畅,心律齐,剑突下有轻压痛,无反跳痛,肠鸣音3-5次/分四肢肢端温暖。患者既往体健、饮食规律,平时喜好酸辣刺激性食物,偶有饮酒,吸烟每日半包,持续20余年,发病以来感恶心、嗳气、腹胀,尿量正常。无食物、药物过敏史,无宗教信仰,育有子女2人,家人体健,家庭经济一般,已参加农村合作医疗保险,对疾病相关知识不了解。
各项检查结果
胃镜示:胃窦溃疡(A1) 浅表性胃炎
心电图:1、窦性心律 2、心电图正常范围
B超:胆囊壁毛糙肝、胰、脾未见明显异常
血生化:血红蛋白浓度124g/L ×10²/L %
大便潜血:
根据以上资料提出以下护理问题
P1、舒适度的改变:腹痛:与胃酸刺激溃疡面有关
P2、睡眠型态紊乱:与腹痛有关
P3、焦虑:与担心疾病预后有关
P4、知识缺乏:缺乏有关胃溃疡病因、预防护理知识:与信息来源受限有关
P5、潜在并发症:上消化道大量出血、穿孔、幽门梗阻、癌变
护理措施
6、关心安慰患者,嘱保持情绪稳定。
7、嘱家属床边陪护,向其讲解引起疾病的原因、治疗方法等。
8、劝其戒烟酒,告知重要性。
9、保持病室内安静。
10、拔针后延长按压针眼时间,告知目的。
2013-11-29-08:00
患者神志清楚,精神一般,情绪稳定,面色正常,口腔清洁,肤色正常,06:00 ℃ P68次/分 R20次/分BP126/78mmHg,无恶心、呕吐,配合禁食水,剑突下有轻压痛,肠鸣音5-6次/分,未接大便,入院后10小时解淡黄色尿液800ml,夜间睡眠6小时。家属床边陪护。
2013-11-29-09:00
I11、指导进低温流质饮食,嘱宜少量多餐,告知重要性。(当天进食米汤280ml,进食后无明显不适)。
I12、指导正确的服用硫糖铝混悬液。
2013-12-02-16:00
患者神志清楚,精神较好,生命体征正常,自诉:无不适,进两日进食米汤600-1000ml,剑突下无压痛,肠鸣音5-6次/分,今日解黑便一次,量中,已留取标本送检,每日尿量1500-2000ml,尿色淡黄,夜间睡眠6-8小时,对疾病相关知识了解,每晚给于温水泡脚,输液结束后能在病区内适当的活动。