黄山学院学生走读申请表.doc黄山学院学生走读申请表
院部: 专业: 班级:
姓名
性别
原寝室
家庭电话
家庭地址
走
读
原
因
拟申请走读时间: 年月日至年月日。
对
走
读
学
生
的
要
求
1、走读期间要遵守学校的各项规章制度;
2、要准时上课,积极参加学校及院(部)各项活动;
3、走读期间如遇特殊情况,学校将停止学生走读,走读学生要无条件服从;
4、走读期间,出现任何后果,由本人和家长承担,学校不负责任;
5、走读学生要严格遵守以上要求,若同意请学生本人和家长签字。
家长签名: 学生签字: 年月日
辅导员
意见
年月日
院(部)
意见
年月日
学生处
意见
年月日
申请
走读
条件
1、因身体原因不适应群体生活的本市学生,(要有市级以上医院证明);
2、因身体原因不适应群体生活的非本市学生,家长在学校附近租房陪读(要有市级以上医院证明);
3、本市特困生(要求提供贫困证明);
备注:走读时间以学生处审批时间为准。
此表一式四份,学生处、所在院部、学生宿舍管理中心和学生本人各留一份。
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