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如何进行问诊
第二章问诊
问诊
现在症
主要内容
一
般
情
况
个
人
生
活
史
既
往
史
现
病
史
主
诉
寒
热
汗
经
带
二
便
饮
食
口
味
睡
眠
耳
目
头
身
胸
腹
疼
痛
家
族
史
意义与方法
意义:  病史、患者的自觉症状等病情资料,需问诊才能获得。故问诊是了解病情,诊察疾病的重要方法,在四诊中占有重要的地位。
环境要安静适宜、态度要严肃和蔼、不用医学术语询问、避免资料片面失真、重视主诉的询问。
第一节问诊的意义及方法
方法:
获取基本信息
假定诊断
获取诊断信息
评估假定诊断
通常临床医生根据就诊主要症状的类型作出几个基础假定,接下来的问题是寻找支持或修订这些假定的证据,然后评估该假定诊断。有经验的临床医师可能要在假定诊断与评估间经历几个循环
重点问诊:是在已进行过全面系统问诊训练的基础上,需进一步深入学习和实践的问诊方法。他要求对就诊的一个或几个重点问题作详尽的问诊。重点问诊的模式常用假定诊断模型。
第二节问诊的内容
姓名、性别、年龄、民族、籍贯、出生地、婚姻、通讯地址(电话号码)、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是本人,则应注明与患者的关系
主诉
现病史
既往史
个人生活史
家族史
一般情况

    主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征,也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。确切的主诉常可初步反映病情轻重与缓急,并提供对某系统疾患的诊断线索。主诉应用一、二句话加以概括,并同时注明主诉自发生到就诊的时间,如"咽痛、高热2天","畏寒、发热、咳嗽、右胸痛3天","活动后心慌气短2年,下肢水肿2周余"。
    疾病部位、病变性质与自发病至就诊的时间(部位、性质、时间)称为主诉三要素。

    记录主诉要简明,要有显著的意向性,应尽可能用病人自己描述的症状,而不是医生对患者的诊断用语,如"患糖尿病1年"或"心脏病2年",而应记录"多饮、多食、多尿、消瘦1年"或"心悸、气短2年"等。
: 包括出生地、居住地区和居留时间(尤其是疫源地和地方病流行区)、受教育程度、经济生活和业余爱好等。
职业及工作条件: 包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。
冶游史: 有无不洁性交,有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。(爱滋病)



。烟酒嗜好时间与摄入量,以及其
他异嗜物和麻醉药品、毒品等
第三节问现在症
热
发热感觉
病人体温升高
体温正常,病人全身或局部有发热的感觉
寒热的含义:
一问寒热
寒
病人自觉怕冷感觉
恶寒:病人有怕冷的感觉,虽缚加衣被近火取暖仍不能解其寒
畏寒:病人有寒冷的感觉,但缚加衣被近火取暖能解其寒
恶风:病人遇风则冷,避之可缓者
寒战:恶寒而战栗