麻黄汤的加减证治.ppt

麻黄汤的加减证治
麻黄汤由麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草四味药组成。
麻黄辛温,可发散风寒,开腠理而发汗,宜肺平喘,桂枝通阳解肌,助麻黄发散风寒,杏仁苦温利肺,助麻黄宣肺平喘,甘草则调和诸药而护正。
本方为辛温发汗之峻剂,但麻黄与甘草的剂量之比,以三比一为准,如此服之方能奏发汗之效。
麻黄汤的临床应用
麻黄汤不仅是发汗解表药,而且也是治喘的圣药。全世界的医生都知道麻黄能治喘,但它们却不知道第一个提出麻黄治喘的是我喘之外,还治“痹痛”以及各种寒性疼痛之证,所以,后世凡治痹证疼痛都离不开麻黄就可以想见了。本方对后世的影响很大,现仍有实用价值,不得忽视。 刘老1967年随医疗队去甘肃省,时值隆冬季节,因胃受风寒而患“伤寒”证,周身关节无处不痛,恶寒特甚,℃、无汗、咳嗽、脉浮紧。自己开了一张麻黄汤方,服药后躺在火炕上发汗,约一时许,通身汗出而愈。
据医案记载‘还有催生的作用,这是因为在冬季寒冷之时,产妇受寒,气血收缩面致分娩困准。若投以麻黄汤则寒散气和,血脉流通,而达到治疗目的。
麻黄汤的加减应用
伤寒挟水饮咳喘的小青龙汤证,
兼阳郁不伸而烦躁的大青龙汤证,
兼太阳经输不利的葛根汤证。
如以杂病而言,小青龙汤则能治支饮;大青龙汤则能治溢饮;而葛根汤又能治“刚痉”等证。
小青龙汤本方治疗伤寒又兼挟水饮之证。
《伤寒论》把它的病机概括为“伤寒表不解,心下有水气”。
“伤寒表不解,指有恶寒、发热、无汗、身疼痛等太阳伤寒表证存在; “心下有水气”,是指素有水饮内停犯胃,胃气不降则上逆作呕,外寒内饮,上射于肺,肺失宣降则咳喘。
由于水邪变动不居,可随气机升降到处为患,故可见水寒停于下的小便不利,少腹满,水寒壅滞于上,阻碍气机的噎;水饮内停,气不化津的口渴等或见之证。
因属寒饮为病,所以脉弦、苔白而润滑。如从痰上辨证:多咳吐清稀泡沫样痰,落地成水;或痰寒而亮,如鸡蛋清状。这些脉证对本证的辨别有重要意义。
治用小青龙汤,外解风寒、内散水饮。
小青龙汤由麻黄、桂枝、芍药、细辛、干姜、半夏、炙甘草、五味子组成。
方中用麻黄发散风寒,平喘利水;配桂枝,可增强通阳宣散的功能;干姜、细辛,能散寒化饮,半夏去痰降逆,炙甘草扶正和中;恐辛散太过,反耗伤正气,故用五味子酸收,以保肺肾之气,又以芍药酸苦微寒,敛营阴而防动血。如此配伍,可使邪去而正气不伤。
临床上不限于治疗表寒内饮证,即使没有表证,只要属于寒饮咳喘,就可加以使用。若寒饮有化热趋势的表现,如见烦躁而喘的,可在方中加生石膏。只要辨证准确、临床便用本方多可收效。
因本方不仅能发散阳气,而又能伤阴动血,虽有五味子、芍药之护正,仍不宜久服,对某些心脏病、肺结核的咳喘,更应慎用。一男性患者,咳喘痰多而不能平卧。刘老视其面色黧黑,舌苔白滑,脉则弦劲,吐稀白泡沫痰。辨为寒饮射肺之证。时值冬季,气候凛冽,为疏小青龙汤原方两剂,患者去后不复来诊。次年春,患者又来门诊诊病。视其面色夭然不泽,身体殊羸弱,乃问其故。患者曰:去年冬服药见效,已能夜间平卧,痰喘俱减,喜不自胜,自照原方继服十余剂,逐发生头晕、心悸、夜不成寐等证。冬至节后,忽而发生鼻衄,来势汹涌,不能自止,于同仁医院电烙止血。然失血太多,疲劳为甚,故又来诊治。刘老曰:前服之药,为小青龙汤,虽能散寒饮,亦能动阳气。久服之后,下伐根本,而使少阴精气不藏,故伤阴动血,则已势所必然。乃用人参养荣汤加龙骨、牡蛎等药,服数十剂,体力方渐渐恢复。
大青龙汤本方治当汗不汗,表邪郁遏不解,以致阳郁化热,而形成“不汗出而烦躁”的表寒兼内热的证候。表寒不解,所以脉浮紧、发热、恶寒、身体疼痛等证俱在。当汗不汗,卫阳被遏而化热,阳热内扰,故见烦躁。这里的表寒与内热,虽是两种不同的病理变化,但二者之间有着密切的内在联系。
《伤寒论》中所说“不汗出而烦躁”,指出了烦躁是由于不得汗出、阳郁不宣所致。单是表寒不解,只用麻黄汤发汗就可以了。本证是外寒兼内热,所以麻黄汤已不适用,而当用大育龙汤外解风寒,内清烦热。
大青龙汤是由麻黄汤倍用麻黄,再加生姜、大枣、生石膏而成,可以说是麻黄汤的加味方。
方中重用麻黄,助以桂枝、生姜发汗以解表,用杏仁利肺气, 助麻黄之宣发,生石膏辛甘大寒,配麻黄解肌以开阳气之郁闭,并能清热除烦,甘草、大枣能和中扶正,在发汗剂中还有资助汗源的作用。属发汗峻剂,体质壮实者可用,体质虚弱者则不可用。
如病人脉微弱,汗出恶风,属于中风表虚的,也不能用。如果误用,可因发汗太多,以致发生四肢厥逆,肌肉跳动的亡阳之变。为防止汗多亡阳,
张仲景特别在方后注:“汗出多者,温粉扑之。一服汗者,停后服”。温粉,即米粉炒温,扑在身上用以止汗。
有一位姓邱的医生,在我院旁听《伤寒论》课,当讲到大青龙汤证时,他介绍了用本方的验案一例:他