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克罗恩病肛瘘分类、诊断及治疗的全球共识
    75年前,Penner而和Crohn最先描述了肛瘘为克罗恩病的并发症之一。据调查,20%的克罗恩病患者并发肛瘘,其中30%的患者会反复发作。克罗恩病诊断1年时,肛瘘的发生率为12%,当诊断时间达20年时,其发生率翻倍。
肛瘘给患者带来巨大负担,然而目前关于肛瘘的文献十分有限,为此,来自荷兰、英国、美国等多个国家的专家组成了一个工作组,搜罗了4680篇相关文献,并进行总结,得出克罗恩病肛瘘分类、诊断及治疗的全球共识,于2014年6月7日在线发表在 Gut 杂志上。
分类及评分
1、一般分类和评分
(1)一套临床实用的克罗恩病肛瘘分类有助于医生选择最佳治疗方案。
推荐级别:1C。
(2)克罗恩病肛瘘活动评分必须能反应病情的严重程度及对治疗的反应。
推荐级别:1C。
讨论:目前已有好几套分类标准及评分系统来定量评价克罗恩病肛瘘的病变范围及严重程度。共识推荐最好分别制定分类标准及评分系统:制定分类标准时,应考虑解剖学因素;制定评分标准时,应评估肛瘘活动情况,并且能敏感地反应治疗效果。然而,其分类及评分都在一定程度上决定了最佳治疗方案的选择及预后。
2、肛瘘活动
肛瘘活动的评估必须同时参考临床及影像学表现(MRI)。
推荐级别:2C。
讨论:肛周疾病活动评分(PDAI)是根据患者生活质量(疼痛程度、活动及性生活受限)、肛周疾病的严重程度(瘘管流出情况、肛周疾病类型及硬化程度)制定的李克特五分量表。当PDAI>4分为界值来判定瘘管引流及局部炎症活动时,其准确性为87%。
“瘘管引流评价”最初在英夫利昔单抗相关的一项RCT研究中用来定量评估瘘管愈合情况。瘘管闭合定义为无引流(手指轻压除外);有反应定义为连续两次随访时引流量降低50%以上;缓解指连续两次随访时未发现任何瘘管。然而之后的RCT研究中,也发现其存在一些缺点。
MRI研究显示内瘘愈合较临床愈合迟滞12个月左右,为了将瘘管的解剖学位置及炎症活动情况的影像学表现相结合,van Assche等设计了一套基于MRI的评分。解剖学因素包括瘘管的数目及走形,活动程度则包括T2相高信号、脓肿及直肠炎来反映。
上述评分虽然通过PDAI确认,但两者相关程度较低。近来,MRI中测得的瘘管的长度可能在患者对治疗的反应中起预示作用,但仍需对现有方法及量表进行改进和完善,从而更好评估肛瘘活动情况。
3、瘘管解剖学
(1)分类时应考虑瘘管的走形及其与肛门括约肌和肛提肌板之间的关系。
推荐级别:2B。
(2)分类时应将经括约肌瘘管分开为的高位和低位瘘管,当瘘管通过肛门外括约肌的下1/3时称为低位瘘管。
推荐级别:2C。
讨论:Parks等对400名肛瘘接受手术治疗的患者进行研究,发现瘘管的位置与术后患者尿失禁的发生率有关。第四部分将陈述瘘管位置与手术方式的关系。
4、直肠炎
直肠炎的存在,即直肠、肛管的溃疡、炎症或狭窄,是肛瘘评估的重要组成部分。
推荐级别:1C。
讨论:直肠炎的出现与瘘管的处理和预后高度相关,具体将在第三和第四部分陈述。
5、脓肿
脓肿的形成也为分类的重要标准。
推荐级别:2C。
讨论:肛瘘经常伴随着脓肿的形成,及时发现及治疗能将感染并发症发生风险降至最低。图1呈现了与肛瘘处理相关的部位。
诊断与随访
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