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我院住院药房药品调剂差错分析
林兴喆吴雯(厦门市妇幼保健院 361003)
【摘要】目的对于住院药房调剂差错进行分析,解析成因,防范调剂错误发生。方法分析调剂差错成因,探讨相应措施。结果与结论合理化流程,增强调剂人员素质,合理安排药品库位,采用科学的工作方法,有效预防差错,减少临床差错,确保患者用药安全。
【关键词】住院药房调配差错
【中图分类号】R952 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752(2012)13-0378-02
住院药房处方经审核后按汇总单据调配药品,每科室形成一张汇总单据,每张单据药品数量有多有少,最少一个药品,多则几十种药品,笔者就2010年以来在住院药房发生的调剂差错进行汇总分析,总结如下
1 药品错误
将A药品当B药品调配,如将那普利片当做卡托普利片发出。由于该二种药品放置在同一抽屉,库位只是分C3021和C3022,该C3021库位标示C架第3层第2个抽屉里的第一个药品,由于一个抽屉里放置了多个药品,导致了错误的发生,不要觉得空间浪费,一个库位只能放置一样药品,才能避免差错的发生。
A和B 是同一药品,同种规格,不同厂家,价格不同,库位相邻,如单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液,有国产和进口二种厂家,单位在考虑品种时尽量避免二个同一品规的药品,实在是临床需要时,要从库位安排上将二个不同厂家的同一药品隔开放置。一品二规的品种跟此类似。
A药和B药外包装相近,库位相隔甚远,如将注射用头孢塞肟纳当做注射液阿莫西林氟氯西林钠发出,二种外包装相近,在调剂时要求做到专心,不要有惯性思维的习惯,要认真看对药品名称。
A药和B药库位相邻,如将库位相邻的特步它林片当做丙卡特罗片发出,二个完全不同的药品,调配时发生错误就完全是当事药师责任心的问题,调配药品时不能凭感觉和直觉,要认真核对好药名,在药品库位维护时也要做到一库位相对应只能一种药品。
A药和B药是药名相似,如将酚妥拉明注射液当做苯海拉明注射液发出,很多药品只差一个字,但作用相差甚远,这就要要求药师在调配处方时要排除一切干扰因素,认真核对好药品名称的每一个字,包括数字,如维生素B1注射液和维生素B6注射液。
2 数量错误
包装单位看错,如单据是5袋茵栀黄颗粒,发出5盒茵栀黄颗粒,又如单据是1包麦滋林(6袋)发出1袋,在看该单据时如能配合看价格,就能减少该类差错的发生。
特殊包装数量,单据5支丹参注射液发出一盒(6支装),注射液一盒般是十支装或5支装,但0也有4支装的和6支装的,一定要核对好包装数量。
在发药时应该要打开包装查看,不能凭常规。
数量看错,将单据4支灭菌注射用水看成是1支,又如将3盒1支维生素C注射液看成1盒1支发出,调配药品时,看单据不能用浏览,而应该认真看,才不会将数量看错。
数数时出错,单据:20粒地塞米松片,发出21片,数量比较多时,点药品数量时一定要一支一支,或一粒一粒地数。
3 漏调配
整个品种漏调配,如漏发乳酸钠林格注射液2瓶,住院药房调剂药品时是根据汇总单据调配,每张单据上药品品种数量较多,调配时应按顺序调配,后来我们在每个药品前加了二个空格,分别为调配和复核,相应的工作人员在调配工作时,针对每一药品操作后都