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院感二甲评审标准
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1、成立医院感染管理委员会,每半年召开一次院感委员会会议,必须要有院长亲自参加,各位委员对会议内容及决策必须有笔记本记录。检查老师会抽取会议内容中的某个事例询问一名院领导、一名临床科室主任、一名护士长、一名医技科主任、后勤科主任,核实会议所做的决策是否落实到位。
2、医院的年度工作计划及年度质量安全管理目标中必须体现有医院感染管理工作目标。
3、院感办人员配置>:100,我院400病人必须配2名院感专职人员,其中不含基本公共卫生传染病管理专职人员,人员配置为医生:护士>1:1。
4、检查老师通过考察现场、翻阅资料,检查临床科室、医技科室、院感重点科室对院感办平时指出的问题整改情况。
5、医院对县、市卫计局检查中所存在的问题是否进行整改,看现场、查资料。
6、检查组会询问县卫计局我院是否发生过院感暴发。
7、院感办是否与时俱进修改完善医院感染管理规章制度、工作规范与突发事件应急流程,有资料体现。
8、制定院感重点部门、重点环节、重点流程、危险因素一览表及干预与防控方案和防控中各部门、各人员的分工和岗位职责。
9、制定清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理工作规范、流程、考评标准,并有上述培训资料。
10、重点查科室院感质控员平时检查记录及存在的问题科室整改情况。方式查现场、查资料。
11、院感办要提供案例说明院领导及职能部门负责人高度重视院感工作,督促相关制度、规范的落实,实行严格的责任追究、取得成绩。
12、有由院感办、护理部、医教部组成的院感协作小组共同制定的院感督导计划及督查记录。
13、有针对各部门、各科室人员的院感培训大纲。
23、有针对重点部门、重点环节、重点流程、重点人群及高危险因素管理、监测计划与具体方案。
24、制定医院感染风险防控指南。
25、医院有对重点部门、重点环节、重点流程、重点人群的定期风险评估报告、相关感染率指标的统计表。
26、重点查手术室、ICU、供应室、新生儿科、血透室、急诊科及2个病区感染监测与防控措施落实情况。
27、查多个危重病人下呼吸道、手术部位、导尿管、静脉导管等环节,预防感染措施落实情况。
28、要求医院感染现患调查率>96%/年、现患率<10%/年。
29、从协作小组联合检查记录中抽取一个所发现的问题,追踪整改效果是否达到预期目标。
30、评审周期内重点环节、重点人群,主要部位的感染监测指标同比逐年下降、符合有关要求。
31、医院信息系统对院感办定期对重点环节、重点人群、高危险因素的监测分析及医院决策提供支持作用。
32、制定医院感染暴发及不明原因传染病暴发应急处理预案,同时有培训资料、演练资料,抽问院领导、职能部门负责人、重点科室医护人员对暴发事件诊断、调查、报告、处置流程预案掌握情况达100%。对演练中存在的问题是否整改、如是否修改上报流程及处置预案等。
33、医院在院感信息通讯或医院局域网上设专栏能满足全院医护人员及相关管理人员随时获取医院感染相关信息或资讯需求。
34、查信息系统是否对院感、传染病暴发有预警功能、并能启动相关的提醒、报告和防控功能。
35、制定手卫生考核办法、奖罚措施,有培训资料、院感办平时检查资料、考核资料、奖罚记录。
36、检查手卫生设施种类、数量、安置的位置及配备的手卫生用品是否符合医务人员手卫生规范。
37、抽考在岗医生、护士、医技人员、护工各1名,洗手方法是否正确,跟踪10名医护人员是否随时洗手。
38、以红头文件的形式成立由医教部、护理部、院感办、临床科室、检验科(微生物室),药剂科、各临床科室组成的多重耐药菌感染协作小组。该小组有工作制度、要求、工作方案及上述各部门职责分工。每季度召开一次联席会议。查各科室、各部门对会议讨论的措施、方案是否有记录、是否落实到位等。同时从协作小组平时检查记录中抽取一个发现的共同问题,评价协作小组与科室之间相互信息沟通情况、整改措施落实情况、整改效果
39、制定多重耐药菌感染管理方案与防控指南,内容包括规章制度、防控措施,措施又包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境、消毒隔离制度等。