娄底市工伤保险供养亲属抚恤金申请表
单位名称: 单位编码:
死亡职工
姓名
性别
身份证号码
死亡时间
工亡认定
时间
工伤档案号
单位联系人
联系电话
家庭住址
联系电话
死亡前十二个月平均月缴费工资
供养亲属申请情况
姓名
关系
身份证号码
是否完全丧失
劳动能力、孤寡老人、孤儿
生活
来源
本人(或监护人)签名
单位意见
盖章
年月日
当地公安派出所对供养关系亲属生存情况及
工亡职工关系的证明
盖章
年月日
工伤保险经办机构核实记录
核实人:
年月日
工伤保险经办机构核定供养亲属抚恤金
姓名
关系
月平均
缴费工资
比例(%)
月标准(元)
经办人
审核人
本表一式三份:供养亲属、用人单位、经办机构各一份。
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