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成人斯蒂尔病 ADULT-ONSET STILL’S DISEASE, AOSD
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概述/定义
1897年,er Still 报道了22例儿童类风湿关节炎JRA(现已被国际风湿病学联盟统一称为幼年特发性关节炎JIA)的特殊类型,此病以弛张热、与发热相关的一过性皮疹、关节炎和多器官受累为特点,后这种以全身型起病的JRA被称为斯蒂尔病,类似的病例报告逐渐增多,并有不同的命名,如Wissler-Fanconi 综合征、变应性亚败血症、成人发病的幼年类风湿关节炎等。1971年Bywater等系统地报道了14例临床特征与儿童斯蒂尔病相同的成人病例,并将其命名为AOSD。1987 年国际上统一采用AOSD 命名。
病因及发病机制
本病的病因和发病机制未明,一般认为与感染、遗传和免疫异常有关。
一、感染
国内外很多研究发现,大多数患者(63%~92%)发病前有上呼吸道感染病史,如咽炎、牙龈炎,血清抗“O”滴度升高,咽试子培养有链球菌生长,并且将培养的链球菌制备成疫苗自身注射后可使患者获得痊愈;有患者行扁桃体切除术后疾病缓解,这些均提示AOSD 与链球菌感染有一定关系。另外,部分患者的血清中可以检测到针对肠耶尔森菌、风疹病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、副流感病毒、EB 病毒、巨细胞病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、细小病毒、肺炎支原体等抗体,有的患者血清中存在葡萄球菌A免疫复合物,故认为AOSD的发病与这些微生物的感染有关。
二、遗传
目前尚无家族聚集性的相关报道,但有研究发现人类白细胞抗原(HLA)Ⅰ类和Ⅱ类抗原与AOSD的发病有关,包括HLA-B8、Bw35、B44、DR2、DR4、DR6和DR8等,提示本病与遗传因素相关。
三、免疫异常
有研究证实,AOSD患者存在细胞免疫和体液免疫异常。已经研究证实:①病变滑膜中有淋巴细胞和浆细胞浸润伴滤泡形成,滑膜内层可检测到IgG、IgM、RF 和补体的存在,滑液中有可溶性抗原抗体复合物存在,并伴有补体减少。滑液中白细胞增高而未检测到细菌,这些结果均高度提示病变关节内的免疫反应。②患者血清中TNF-α、IL-1、IL-2、IL-2R、IL-6、IL-8、IL-18 等水平可明显升高。③在患者外周血和关节滑膜中,T辅助细胞减少,T抑制细胞增高及T淋巴细胞总数减少,Th1/Th2 比值增高。疾病活动时,T细胞受体-γδ阳性的T淋巴细胞数量增多,并与血清铁蛋白和C 反应蛋白密切相关。④部分患者的血清总补体、C3、C4 可降低。⑤血清循环免疫复合物可升高。在疾病活动期,血清中免疫球蛋白
IgG、IgA、IgM 和/或IgE升高,并出现高球蛋白血症。⑥疾病活动时部分患者存在自身抗体,如抗组蛋白抗体和抗心磷脂抗体等,有的患者血清中可检测到抗红细胞抗体和抗血小板抗体。
病因及发病机制
流行病学
AOSD 的发病年龄从14~83 岁不等,好发于16~35 岁的青壮年,平均年龄为21岁,大约80%患者在32岁之前发病,男女患病率基本相等或稍多(男女比例为1∶~2),病程2个月~14年不等。本病呈世界性分布,无种族差异及地区聚集性。发病情况各自报道不一, 万,/10 万。我国目前还没有该病的流行病学调查资料。
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发热
发生率 98-100%,是本病最常见、最早出现的症状,通常傍晚时分体温骤然升高,体温可达39℃以上,未经退热处理体温可在次日清晨自行降至正常,但有20%的患者体温不能恢复正常,通常高热每日1次,每日2次者少见,亦有部分患者体温不规则。
发热前可有畏寒(半数),但少有寒战
热程:数天数年,反复发作
发热时皮疹、咽痛、关节疼痛等加重;热退时减轻
抗生素无效,糖皮质激素或NSAIDS有效
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皮疹
主要表现之一(>85%),
皮疹特征:皮疹常与发热伴行,发热时出现,热退后皮疹亦消失,且消退后多不留痕迹。
皮疹分布:躯干、四肢、颈部、面部
典型皮疹:弥漫性充血性红色斑疹(橘红色斑疹或斑丘疹)
非典型皮疹:约33%表现为荨麻疹样皮疹,常被误认为过敏。
约1/3病人,由于温热、机械刺激如搔抓摩擦,可使受刺激相应部位皮肤呈现弥漫性红斑,并可伴轻度瘙痒,即Koebner现象。
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2/7/2018
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温州医学院附属第一医院——风湿免疫科
关节肌肉症状
关节痛(87%98%):大多数患者有关节疼痛,尤其是在发热时更明显。
受累关节:最常受累的为膝、腕关节,其次为踝、肩、肘关节。近端指间关节、掌指关节及远端掌指关节亦可受累。发病早期受累关节较少,很少有侵蚀破坏,但后期可逐渐增多呈多关节炎。有研究表明晚期(数年后)部分患者会出现侵蚀性骨破坏和关节间隙变窄,最终关节可能出现