2025年糖尿病工作计划.docx

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2025年糖尿病工作计划
糖尿病工作安排1
　　2型糖尿病是一种慢性疾病，现已成为发达国家继心血管病和肿瘤之后的第三大传染性疾病，对社会和经济带来沉重负担，是严峻威逼人类健康的世界性公共卫生问题。在我国现有糖尿病患者超过4千万，居世界第2。卫生部、财政部、人口计生委联合印发了《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的看法》，为实行，切实加强分类指导，搞好我院基本公共卫生服务，现提出如下工作安排。
　　一、总体要求
　　在全院内开展学习由卫生部、财政部、人口计生委联合印发的'《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的看法》，并针对本辖区内35岁及以上2型糖尿病患者开展学表。
　　二、措施
　　（一）2型糖尿病筛查。对工作中发觉的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教化，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
　　（二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、每年要供应至少4次面对面的随访。
　　随访内容包括：
　　1、测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危机症状。
　　2、若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
　　3、测量体重。
　　4、询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入状况等。
　　5、了解患者服药状况。










　　三、2型糖尿病患者每年应至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。
　　内容包括血压，体重，空腹血糖，一般体格检查和视力，听力，活动实力，足背动脉搏动检查。
　　四、服务要求
　　1、通过门诊服务途径筛查和发觉2型糖尿病患者，驾驭本辖区内居民2型糖尿病的患病状况。
　　2、加强宣扬，告知服务内容，使更多的患者情愿接受服务。
　　3、每次供应服务后刚好将相关信息记入患者的健康档案。
糖尿病工作安排2
　　随着经济的发展，生活方式的变更和社会老龄化的加速，糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，社区慢性病的防治工作的好坏干脆关系到慢性病防治的效果。我院充分相识慢性病防治的重要性，结合山东省基本公共卫生服务规范，走"防治结合，预防为主"的道路。特制定今年糖尿病防治工作安排。
　　一、工作目标
　　，对城乡居民的糖尿病等慢性病及相关危急因素实施干预措施，削减高糖饮食、肥胖等不良生活方式，降低主要健康危急因素对人体损害，有效预防和限制糖尿病的发生。
　　，新发糖尿病登记建档率达100%;对明确诊断的糖尿病健康体检率达到98%以上;对明确诊断的`糖尿病规范管理率达60%;以上对明确诊断的糖尿病主要慢性非传染性疾病血糖限制率达到35%以上。










　　二、主要措施
　　2型糖尿病患者管理
　　《山东省基本公共卫生服务规范》，对辖区内18岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理。
　　。发觉途径为：健康体检及高危人群筛查检测血糖;建议高危人群每年至少测量一次血糖;通过健康教化让患者主动学习糖尿病有关学问，共同做好糖尿病防治工作。
　　。建立2型糖尿病患者健康档案，按要求对2型糖尿病患者进行体检、询问、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。街道、村基层医疗卫朝气构每年要供应至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。
　　。做好社区内4145名2型糖尿病患者每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖(指血)测量，一般体格检查和视力、听力、活动实力的一般检查，65岁以上老年人增加血常规、尿常规、血脂、心电图、肝功能和认知功能、情感状态的初筛检查。
　　，定期开展高血压专题学问讲座及大众宣扬，普及社区居民高血压的防治学问，限制各种危急因素，提高人群的健康意识。
糖尿病工作安排3
　　糖尿病作为一种终身疾病，须要持续的医疗照护，其治疗效果并不完全取决于医生的医疗水平及药物的应用，而更多地依靠于病人的亲密协作。因此，在糖尿病的防治工作中，临床须要护士与医生的亲密协作，共同参加糖尿病预防、教化、治疗、探讨、询问、管理工作，专科护理将起着越来越重要的作用。针对现在糖尿病综合治疗的五驾马车：健康教化、饮食治疗、运动治疗、药物治疗、自我监测，我院糖尿病专科护理小组将在"工作室"落成的基础上开展如下工作：










　　1、对小组成员系统、具体地进行糖尿病系列学问的授课(每月一次，每次半天)。要求各位小组成员将所学学问刚好向科内护士传达。
　　2、制定临界危急血糖值及应对机制,对每一位新人院患者包括急诊患者进行快速血糖筛选,及早发觉糖尿病及糖耐量异样者,并形成上报制度。
　　3、建立糖尿病小组的院内网,将学习资料上传,供临床护士查阅，同时利用糖尿病小组网页作为沟通平台,供临床护士沟通、探讨糖尿病护理中遇到的问题。
　　4、建立糖尿病专科护理询问的工作，以弥补医生没有时间对患者提出的各种疑问进行具体讲解的不足，有针对性地解决患者特性化问题。内容包括：
　　①检查项目：体重、身高、BMI、腰围、臂围、皮下脂肪厚度、血压、眼底检查、足部检查等，其中足部筛查是重点;
　　②解读有关生化指标检测，包括患者各时间段的`血糖值，每3个月至半年复查一次糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、胆固醇等各项相关检验指标等;
　　③评估患者的遵医行为，如治疗用药状况(包括口服药治疗的名称、时间、剂量，胰岛素注射状况)等，有无停药状况;
　　④评估患者的非药物治疗状况，如饮食、运动(活动)的依从性，依据患者身高体重比例，为每一位患者设计适合个人的饮食安排和运动安排，把每天的饮食总热量按不同餐次设计不同的菜谱给患者参考。
　　5、开展糖尿病专题专护工作，将糖尿病教化内容分成若干专题，由固定教化人员特地负责讲解。对教化质量进行把关，努力做到规范、统一。(每月二次：10号与25号)使宣教工作常常化、规范化、制度化。
　　6、开展多种形式的宣教活动。如：俱乐部活动(在结束了一年的大课堂课程后，举办患者联谊活动，让患者相互共享感受和个人阅历，评比出优秀学员)、举办运动会、饮食示教、厨艺比拼、糖尿病学问竞赛等。










　　7、定期开展义诊，为公众监测血糖和向他们宣扬糖尿病预防学问;开展糖尿病风险评估(到社区为公众监测血糖，测量和计算体重指数、腰围/臀围比例，身体脂肪厚度等)，建立糖尿病病人档案，定期电话随访。
　　8、与体检中心联合，对相关人群进行专题教化。
　　9、协调糖尿病和非糖尿病专科医生的工作，促进多学科协作，共同对糖尿病病人进行恰当、有效的管理。
　　10、帮助医生开展糖尿病并发症的筛查工作。
糖尿病工作安排4
　　一、工作目标
　　1、对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病城市建档率达99%，农村达99%；对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病健康体检率达到95%以上；对明确诊断的'高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病管理率达到60%以上，规范管理率达到85%以上，高血压、糖尿病患者健康体检率达95%以上。
　　二、主要任务
　　（一）高血压患者管理
　　依据《高血压患者管理服务规范》对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。
　　1、高血压患者筛查途径为：对辖区35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣扬教化让患者主动与城乡基层医疗卫朝气构联系；居民健康档案建立过程中询问等。
　　2、建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、询问、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。加强城乡基层医疗卫朝气构对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化、登记资料规范化，达到全规范要求。在旗疾病预防限制中心的指导下担当基本公共卫生服务项目机构要对辖区高血压登记数据质量进行评估，上报到期疾病预防限制中心。在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充溢和丰富健康档案内容。










　　3、高血压患者管理。对确诊的高血压患者，城乡基层医疗卫朝气构每年要供应至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。
　　4、高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，供应免费健康体检服务，包括全身物理检查、尿液分析、血常规、血糖（随机血糖、空腹血糖）、血脂（总胆固醇、甘油三酯）、心电图、肝功、B超、（检查肝、胆、胰、脾、肾）胸部X光片。
　　（二）2型糖尿病患者管理
　　依据《2型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内18岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理。
　　1、2型糖尿病患者发觉。发觉途径为：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣扬教化让患者主动与城乡基层医疗卫朝气构联系；为辖区居民建立健康档案过程中询问。
　　2、2型糖尿病患者登记与建立健康档案。建立2型糖尿病患者健康档案，按要求对2型糖尿病患者进行体检、询问、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。城乡基层医疗卫朝气构每年要供应至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。旗疾病预防限制中心指导担当基本公共卫生服务项目机构对辖区2型糖尿病登记数据质量进行评估，并上报到期疾病预防限制中心。在对2型糖尿病患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充溢和丰富健康档案内容。










　　3、健康检查。2型糖尿病患者每年至少进行四次健康检查，可与随访相结合，供应免费健康体检服务，包括全身物理检查、尿液分析、血常规、血糖（随机血糖、空腹血糖）、血脂（总胆固醇、甘油三酯）、心电图、肝功、B超、（检查肝、胆、胰、脾、肾）胸部X光片。
　　4、加强城乡基层医疗卫朝气构登记处规范化建设，工作流程制度化，登记资料实现规范化管理，达到全规范要求。
糖尿病工作安排5
　　一、工作目标
　　1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
　　2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉糖尿病患者，糖尿病的早诊率和早治率。
　　3、加强基层糖尿病患者的随访管理，提高糖尿病的规范管理率和限制率，糖尿病患者的自我管理和学问和技能，削减或延缓糖尿病并发症的发生。
　　4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院帮助诊断、个体化治疗、供应技术支持，各村卫生室随访管理糖尿病管理模式和机制。
　　5、加强健康教化和健康促进，定期开展糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及基层居民糖尿病的防治学问，限制各种危急因素，提高人群的健康意识。
　　6、建立规范化的糖尿病档案管理系统。
　　二、建档工作目标










　　1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；
　　2、建立糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教化记录。
　　三、实施安排
　　建立慢病工作制度；对基层一般人群糖尿病患者开展预防限制工作，在基层建立糖尿病综合防治机制。
　　1、糖尿病的检出
　　利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉糖尿病患者。
　　2、糖尿病患者的登记
　　将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
　　3、糖尿病患者的随访管理和转诊
　　对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者须要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊状况的病情时，刚好转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）接着治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理安排，对糖尿病患者进行自我管理支持。
　　糖尿病高危人群的健康指导和干预
　　1糖尿病高危人群的界定和检出。
　　根据糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉糖尿病高危人群。
　　2、糖尿病高危人群健康指导和干预。
　　对高危人群实行群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教化以变更不良的生活方式，通过健康教化提高高危人群对糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。










　　基层一般人群的健康促进
　　依据基层人群的'健康需求，在基层广泛开展糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，激励基层人群变更不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减糖尿病的发生。
　　1、在我院及村卫生室建立糖尿病防治学问宣扬橱窗，每年至少出4次相关内容，制作糖尿病防治学问宣扬单，通过村委会、医疗站点等发放给基层人群。
　　2、做好慢病宣扬日：以慢病相关宣扬为主线，通过"世界高血压日"（5月17日）、"世界无烟日"（5月31日）、"全国高血压日"（10月8日）和"联合国糖尿病日"（11月14日）等宣扬日，利用健康教化宣扬栏、开展健康询问、制作发放多种宣扬资料等形式，开展了健康教化和学问传播。
　　3、在辖区各村开展免费测血糖活动。
　　四、培训
　　根据《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的乡村医生进行培训，必要时酌情增加培训次数，以提高对糖尿病的管理质量。
　　五、评估
　　1、过程评估
　　糖尿病建档动态管理状况，糖尿病随访管理开展状况，双向转诊执行状况，就诊者的满足度等。
　　2、效果评估
　　糖尿病防治学问知晓率，糖尿病相关危急行为的变更率，糖尿病的血压、血糖限制状况和药物规范治疗状况。
　　六、督导和考核










　　1、我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核看法刚好反馈到被检单位，以便刚好改进工作。
　　2、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质量限制等规章制度，加强自我检查。
糖尿病工作安排6
　　一、工作目标
　　1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
　　2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉糖尿病患者，糖尿病的早诊率和早治率。
　　3、加强基层糖尿病患者的随访管理，提高糖尿病的规范管理率和限制率，糖尿病患者的自我管理和学问和技能，削减或延缓糖尿病并发症的发生。
　　4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院帮助诊断、个体化治疗、供应技术支持，各村卫生室随访管理糖尿病管理模式和机制。
　　5、加强健康教化和健康促进，定期开展糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及基层居民糖尿病的防治学问，限制各种危急因素，提高人群的健康意识。
　　6、建立规范化的糖尿病档案管理系统。
　　二、建档工作目标
　　1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；
　　2、建立糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教化记录。
　　三、实施安排
　　建立慢病工作制度；对基层一般人群糖尿病患者开展预防限制工作，在基层建立糖尿病综合防治机制。