中华口腔医学会、北京口腔医学会会员入会申请表.doc

中华口腔医学会、北京口腔医学会会员入会申请表
基本资料(“﹡”者为必填项目)
﹡姓名: ﹡性别:□男□女民族: 党派: 出生日期: 年月日
﹡身份证件类型:□居民身份证□其他证件(身份证号作为查询、识别唯一标记,请务必填写!)
﹡证件号码:
最终学历:□博士□硕士□本科□大专□中专、高中
职称:□教授□主任医师□副教授□副主任医师□讲师□主治医师□助教□住院医师□医师□助理医师
□主任技师□主任护师□副主任技师□副主任护师□主管技师□主管护师□技师□护师□技士□护士
资格证件类型: □医师资格证书□医师执业证书
证书编号:
专业特长: □牙体牙髓病学□口腔颌面外科学□口腔修复学□口腔正畸学□儿童口腔医学□颌面医学影像学
□口腔种植学□牙周病学□口腔预防医学□口腔黏膜病□口腔麻醉学□口腔病理学□全科口腔医学
工作单位: 职务: 单位电话:
﹡手机号码: 邮箱: 传真:
﹡通讯地址: 省(自治区、市) 市区(县) 路(镇) 号
﹡邮政编码: (通讯地址、手机号码作为邮寄杂志等资料及与您联系的重要方式,请详细填写。)

个人简介(学习、工作经历):




其他:

中华口腔医学会联系方式:
邮局汇款至:
北京市海淀区中关村南大街甲18号北京国际C座4层
中华口腔医学会会员工作部邮编:100081
联系人:石淑芹邮箱:huiyuancsa@
电话:010-62116665-258 传真:010-62110880
2、转帐账户:(请一定在附言栏留缴费会员姓名及联系方式)
户名:中华口腔医学会开户银行:工行紫竹院支行
帐号:0200007609014459190
北京口腔医学会联系方式:
1、邮局汇款至:
北京市东城区天坛西里4号,北京口腔医学会,100050
联系人: 刘萍、宋力邮箱:bjkqyxh@
电话: 57099083 传真:57099428
2、转帐账户:(请一定在附言栏留缴费会员姓名及联系方式)
户名:北京口腔医学会开户银行:北京银行天桥支行
帐号: 01090359500120105112600
申请人签名: 申请时间:20 年月日
此表复印有效。为保信息准确,请用正楷填写,或于电脑上填写后再打印、提交。