中华口腔医学会个人会员入会申请表 中华口腔医学会.doc

中华口腔医学会个人会员入会申请表中华口腔医学会
中华口腔医学会/山西省口腔医学会会员入会申请表
Chinese Stomatological Association/Shanxi Stomatological Association
基本资料(“﹡”者为必填项目) ﹡姓名: ﹡性别:□男□女民族: 党派: 出生日期: 年月日﹡身份证件类型:□居民身份证□其他证件(身份证号作为查询、识别唯一标记,请务必填写!)
最终学历:□博士□硕士□本科□大专□中专、高中
职称:□教授□主任医师□副教授□副主任医师□讲师□主治医师□助教□住院医师□医师□助理医师□主任技师□主任护师□副主任技师□副主任护师□主管技师□主管护师□技师□护师□技士□护士资格证件类型: □医师资格证书□医师执业证书
证书编号: 专业特长: □牙体牙髓病学□口腔颌面外科学□口腔修复学□口腔正畸学□儿童口腔医学□颌面医学影像学
□口腔种植学□牙周病学□口腔预防医学□口腔黏膜病□口腔麻醉学□口腔病理学□全科口腔医学工作单位: 职务: 单位电话: ﹡手机号码: 邮箱: 传真: ﹡通讯地址: 省(自治区、市) 市
区(县) 路(镇) 号﹡邮政编码: (通讯地址、手机号码作为邮寄杂志等资料及与您联系的重要方式,请详细填写。) 个人简介(学习、工作经历):
其他:
山西省太原市新建南路63号山西省口腔医学会财务部
邮编: 030002 1、邮局汇款至: 北京市海淀区中关村南大街甲18号北京国际C座4层中华口腔医学会会员工作部邮编:100081
联系人:石淑芹邮箱:huiyuancsa@
电话:010-62116665-258 传真:010-62110880
2、转帐账户:
户名:中华口腔医学会开户银行:工行紫竹院支行
帐号:0200007609014459190 联系人: 郭文娜邮箱:sxkqyxh2012@ 电话: 0351-4690533 传真:0351-4084587 2、转帐账户: 户名: 山西省口腔医学会开户银行:中国银行股份有限公司太原北城支行
帐号: 146701529970
申请人签名: 申请时间:20 年月日
此表复印有效
欢迎加入中华口腔医学会/山西省口腔医学会会员
山西省口腔医学会(Shanxi Stomatological Association,SSA)是口腔医学科学技术工作者以及从事口腔医学相关的企事业单位、社会团体自愿结
成的学术性、非营利性的社会组织。本会的宗旨:遵守宪法、法律、法规和国家政策,遵守社会道德规范,团结广大口腔医学科学技术工作者,促进山西省乃至全国的口腔医学科学技术的繁荣与发展,推进口腔医学科技创新,促进口腔医学科学技术的普及与推广,促进口腔医学科学技术人才的成长与提高,为会员和口腔医学科学技术工作者服务,为提高我服务。
入会条件:获得口腔医学专业执业医师、助理执业医师、助理编辑、助教、实习研究员、技师、护师、工程师以上技术职务者以及从事与口腔医疗、教学、科研、预防有关的管理工作者,可成