中华口腔医学会会员入会申请表.doc

中华口腔医学会会员入会申请表ChineseStomatologicalAssociation地址:北京市中关村南大街甲18号北京国际C座四层电话:010-62116665传真:010-62110880基本资料(“﹡”者为必填项目)﹡姓名:﹡性别:□男□女民族:党派:出生日期:年月日﹡身份证件类型:□居民身份证□其他证件(身份证号作为查询、识别唯一标记,请务必填写!)﹡证件号码:最终学历:□博士□硕士□本科□大专□中专、高中职称:□教授□主任医师□副教授□副主任医师□讲师□主治医师□助教□住院医师□医师□助理医师□主任技师□主任护师□副主任技师□副主任护师□主管技师□主管护师□技师□护师□技士□护士资格证件类型:□医师资格证书□医师执业证书证书编号:专业特长:□牙体牙髓病学□口腔颌面外科学□口腔修复学□口腔正畸学□儿童口腔医学□颌面医学影像学□口腔种植学□牙周病学□口腔预防医学□口腔黏膜病□口腔麻醉学□口腔病理学□全科口腔医学工作单位:职务:单位电话:﹡手机号码:邮箱:传真:﹡通讯地址:省(自治区、市)市区(县)路(镇)号﹡邮政编码:(通讯地址、手机号码作为邮寄杂志等资料及与您联系的重要方式,请详细填写。)个人简介(学习、工作经历):其他:中华口腔医学会联系方式:邮局汇款至:北京市海淀区中关村南大街甲18号北京国际C座4层中华口腔医学会会员工作部邮编:100081联系人:石淑芹邮箱:huiyuancsa@电话:010-62116665-258传真:010-621108802、转帐账户:(请一定在附言栏留缴费会员姓名及联系方式)户名:中华口腔医学会开户银行:工行紫竹院支行帐号:0200007609014459190省级口腔医学会联系方式:1、省级口腔医学会汇款地址邮编:联系人:邮箱:电话:传真:2、转帐账户:户名:开户银行:帐号:申请人签名:申请时间:20年月日此表复印有效。为保信息准确,请用正楷填写,或于电脑上填写后再打印、提交。欢迎加入中华口腔医学会会员中华口腔医学会(ChineseStomatologicalAssociation,CSA)是口腔医学科学技术工作者以及从事口腔医学相关的企事业单位、社会团体自愿结成的全国性、学术性、非营利性的社会组织。本会的宗旨:遵守宪法、法律、法规和国家政策,遵守社会道德规范,团结广大口腔医学科学技术工作者,促进我国口腔医学科学技术的繁荣与发展,推进口腔医学科技创新,促进口腔医学科学技术的普及与推广,促进口腔医学科学技术人才的成长与提高,为会员和口腔医学科学技术工作者服务,为提高我服务。现已有一万多名口腔医务工作者成为中华口腔医学会会员,我们诚邀您一起加入。入会条件:获得口腔医学专业执业医师、助理执业医师、助理编辑、助