中华口腔医学会员入会申请表.doc

中华口腔医学会会员入会申请表ChineseStomatologicalAssociation基本资料(“﹡”者为必填项目)﹡姓名:﹡汉语拼音性别:□男□女民族:﹡身份证件类型:□居民身份证□其他证件(身份证号作为查询、识别唯一标记,请务必填写!)﹡证件号码:最终学历:□博士□硕士□本科□大专□中专、高中职称:□教授□主任医师□副教授□副主任医师□讲师□主治医师□助教□住院医师□医师□助理医师□主任技师□主任护师□副主任技师□副主任护师□主管技师□主管护师□技师□护师□技士□护士医师资格证书编号:(例:1998111201101081980030911217)专业特长:□牙体牙髓病学□口腔颌面外科学□口腔修复学□口腔正畸学□儿童口腔医学□颌面医学影像学□口腔种植学□牙周病学□口腔预防医学□口腔黏膜病□口腔麻醉学□口腔病理学□全科口腔医学*工作单位:(请正楷填写)职务:﹡通讯地址:省(自治区、市)市区(县)路(镇)号﹡手机号码:邮箱:﹡邮政编码:(通讯地址、手机号码、邮箱作为邮寄杂志等资料及与您联系的重要方式,请正楷填写。)中华口腔医学会联系方式:北京市海淀区中关村南大街甲18号北京国际C座4层中华口腔医学会会员工作部联系人:石淑芹邮箱:huiyuancsa@邮编:100081电话:010-62116665-258传真:010-62110880会费标准:300元(一年100元,一次收三年)。交纳会费方式:1、在线支付(请登录会员服务网)。2、转帐账户:(请一定在附言内注明会员姓名+手机号)户名:中华口腔医学会开户银行:工行紫竹院支行帐号:0200