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左主干病变的介入治疗策略
左主干病变的定义
左主干(LM)病变:是指左冠状动脉主干的病变,通常由动脉粥样硬化、多发大动脉炎、纵隔放疗或医源性所致。
意味着—更多的纤维组织、更大的弹性回缩力
左主干病变的分类
1、在解剖上分为三个部分:开口部、干段或体部、末段或分叉部。
2、按侧支情况分为:
有保护主干病变:指以前经冠脉移植搭至左冠脉一支或多支主干的通畅血管桥或自身存在右向左的良好侧支循环;
无保护左主干病变:指不存在上述的移植血管桥和自身的侧支循环。
1、解剖分类
2、侧支分类
左主干病变的特点
1、左主干病变约占3% ~5% ,左主干病变具有血管腔径较大、病变长度较短及较少扭曲的特征。由于左主干血管支配整个左心系统,一旦血流被阻断,将出现严重的心肌缺血并发症,如室颤、心脏骤停或心源性休克。
2、左主干开口病变斑块多延续至主动脉壁,具备所有开口病变的特点,富含弹性纤维。
左干病变的特点
3、左主干远端病变,即三分叉病变,具备所有分叉病变的特点。
4、开口病变及分叉病变比例较高。
因此无保护左主干(ULMCA)病变病人的治疗一直为人们所关注。必须有多年丰富的介入及临床经验,技术熟练,不然不要轻易操作!
左主干病变PCI:ACC/AHA/ESC指南
指南
临床/重建方式
适应证/证据
2001 ACC/AHA PCI指南
SAP
UA/NSTEMI
III /B
2002 ACC/AHA UA/NSTEMI
适合CABG者
不适合CABG者
III/ B
IIb/ C
2002 ACC/AHA Stable-CAD
不适合CABG者
适合CABG者
IIb/ C
III/ B
2004 ACC/AHA STEMI
急诊CABG
-年龄大于75岁者
-年龄小于75岁者
-心梗后择期CABG
IIa /B
I /B
I /A
2005 ESC PCI
2009年美国左主干分会
不适合CABG者
置入DES
建议ULMCA的择期PCI
IIb/ C
IIa / C
从IIb提高到IIa
治疗策略
1、早期:因左主干病变预后很差,药物治疗5年存活率不到50% ,但球囊扩张治疗LM病变的早期实践很不理想,再狭窄率高,和AHA于1988年定指南时将无保护左主干病变列入了PTCA的禁忌症,冠脉旁路移植术(CABG)被认为是最有效的治疗手段。
2、近年来:随着支架技术在冠心病治疗中的应用和操作技巧、器械的进步,多位学者进行了PCI治疗ULMCA的临床研究,结果表明有选择的ULMCA的病人可以进行冠脉内支架术。
无保护左主干PCI理想适应症
1、临床左主干急症如急性左主干闭塞。
2、LVEF>40%,远端分叉病变累及LAD或LCX开口,二支远端血管其中之一完全闭塞或异常纤细。
3、左室功能良好的低危病人其左主干解剖适合支架置入,如短的、无钙化的开口部和血管中部病变。
4、外科高危或有外科手术禁忌时,如进展的慢性阻塞性肺病、肾功能衰竭等。
5、左主干狭窄和多支血管弥漫性病变并存,其解剖学特性不宜进行血管移植时。
无保护左主干PCI相对禁忌症
1、左心功能差(LVEF<40%);
2、合并多支血管弥漫病变、解剖特点适合冠脉搭桥术且左心功能差;
3、右冠脉闭塞;
4、血管严重钙化的左主干病变;
5、左主干短(<8mm);
6、LVEF>40%,分叉病变且其中一支血管粗大、供血范围广。