高血压调查问卷.doc

某某社区高血压患者健康危险因素调查问卷
姓名:( )
家庭住址:( )
联系电话:( )
尊敬的居民:
您好!我们是某某社区从事高血压预防控制的医务工作人员,为了做好高血压的预防控制工作,保护大家的身体健康,减少高血压的发病率和并发症的发生,我们需要了解您关于高血压相关的情况,您的回答对我们很重要,希望您能根据实际情况进行回答。您的回答将给予保密。谢谢!
一、基本情况
:( )年( )月( )日年龄:( )
:男( )女( )
:文盲( )小学( )
:( )cm 体重:( )kg
: / mmHg
:( )年( )月
二、高血压小知识
? ( )
A .140/90mmHg
B. 160/100mmHg
C. 180/120mmHg
D. 不知道
、心脏病吗? ( )
A. 知道
B. 不知道
? ( )
A. 知道
B. 不知道
? ( )
A. 只需药物治疗
B. 只需非药物治疗
C. 两者均要
D. 不知道
三、高血压病危险因素
1. 除了您,您家人当中还有高血压病患者吗? ( )
A. 有他们是:( )
B. 没有
? ( )
A. 偏咸
B. 偏淡
C. 不咸不淡
D. 不清楚自己每天的食盐量
? ( )
A. 荤多素少
B. 荤少素多
C. 荤素平均
? ( )
A. 喜欢多放一点
B. 足够即可
C. 不清楚自己家用油量
? ( )
A. 植物油,如菜籽油、葵瓜子油等
B. 动物油,如猪油等
C. 随便用,不太讲究
? ( )
A. 在家
B. 在外面餐厅
7您有过量饮酒吗?(过量饮酒量指每天饮用超过24克乙醇,即相当于540毫升啤酒,200毫升果酒,60毫升40度的白酒,而且每周饮酒4次以上) ( )
A. 没有
B. 偶尔
C. 经常
D. 过去是过量饮酒,但已经戒酒了
8您吸烟吗?(每天至少吸一根烟,吸