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内一科
2012年10月12日
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内一科危重病人护理查房
脑梗塞疾病的临床护理查房
临床护理查房程序
1、查房者问候病人,向病人及家属说明查房及目的
2、责任护士报告病人病情及护理情况。
3、责任护士提出护理难点。
4、查房者对病人进行专科护理查体。
5、查房者与病人及家属交流,了解情况。
6、查房者介绍查体的阳性情况、了解的问题。
7、解答病人的问题,评价护理效果。
8、查房者指导下一步护理措施及先进的护理方法。
9、对病人及家属进行健康指导。
10、查房总结,大家感谢病人的配合。
责任护士介绍病人病情以及护理情况
内一科 26床,患者姓名:杨*,男性,58岁,汉族,中专文化,鼎城医保,因突发头晕,恶心呕吐(少量胃内容物)3小时余,于2012年10月05日20:20轮椅推送入院,门诊以“头晕,呕吐查因?收入我科;已婚,育1男,有吸烟史,有饮酒史,无药物过敏史,家庭状况较好,心态较乐观。
入院诊断
1:头晕呕吐查因:眩晕症?脑血管意外?
2:冠心病心脏扩大心功能2级
3:陈旧性前壁心梗
4:高血压病3级极高危
5: 冠脉搭桥术后
既往病史:
冠心病
高血压
冠脉搭桥术后
心肌梗塞
痛风
入院体查:
患者神志清醒,㎜;患者呈急性痛苦病容。全身皮肤及巩膜未见黄染
查: 体温: (腋温)
脉搏: 80次/分
呼吸: 21次/分
血压: 130/90 mmHg
心律齐,无明显杂音,心界向左下扩大;腹软,无压痛
双下肢无水肿,双肺听诊未闻及干湿啰音,皮肤完整无压疮。
心电图结果:
1 : 窦性心律 2:下壁心肌梗塞﹙近期?陈旧性?﹚
头部CT结果:
2012年10月05日CT结果示:头颅CT平扫暂未见异常改变,建议复查或MRI 。
2012年10月07日CT结果示:左侧基底节区脑梗塞,建议复查。
入院后医嘱予以患者:告病重,吸氧,测血压Q8h,急查心肌酶,肌钙蛋白,床旁心电图。静脉滴注磷酸肌酸,乙酰谷酰胺,葛根素;口服依那普利,倍它乐克,氯比格雷,舒乐安定,镇脑灵,辛伐他汀;一级护理,低盐低酯饮食。