广东省职工保障互助会 广东省职工医疗互助保障计划 保障金给付申请书.doc

广东省职工保障互助会
广东省职工医疗互助保障计划保障金给付申请书
保单编号
保障期限
年月日至年月日
会
员
姓名
性别
年龄
工作单位
身份证号码
何种疾病
病发时间
病发医院
申请人
姓名
与会员
关系
工作单位
联系地址
联系电话
疾病、经过、结果:


申请人给付申请:
申请人(签名):
年月日
会员所在单位证明:

单位联系人:
联系电话:

(盖章)
年月日
申请给付保障金人民币(大写) : (Y 元)
此表格一式两份
广东省职工保障互助会
广东省职工医疗互助保障计划保障金给付申请书(示例)
保单编号
江市直200xxxxxxx
保障期限
200x年X月X日至200X 年X月X日
会
员
姓名
李XX
性别
男
年龄
XX
工作单位
开平市XXXXXXX公司
身份证号码
XXXXXXXXXXXXX
何种疾病
XX癌
病发时间
200X年X月
病发医院
开平市中心医院
申请人
姓名
李XX
与会员
关系
本人
工作单位
XXXXXXX公司
联系地址
开平市XX路XX号
联系电话
1380XXXXXX
疾病、经过、结果:

本人于200X年X月感到XXX不适,X月X日到XXXX医院进行检查,X月X日经XXXX医院确诊患XXX病,并于X月X日至X月X日期间入院进行XX治疗。
申请人给付申请:
本人于200X年X月参加广东省职工医疗互助保障计划,投保X份。X月X日经XXXX医院确诊患XXX病,并于X月X日至X月X日期间入院进行XX治疗。
特申请互助保障金。
申请人(签名): 李XX
年月日
会员所在单位证明:
我单位职工李XX于200X年X月参加广东省职工医疗互助保障计划,投保X份。X月X日经XXXX医院确诊患XXX病,并于X月X日至X月X日期间入院进行XX治疗。特此证明。
单位联系人:
联系电话:

(盖章)
年月日
申请给付保障金人民币(大写) : (Y 元)
此表格一式两份
广东省职工医疗互助保障计划
如申请赔付请按下列清单备齐资料:
1、保障金给付申请书
2、申请人身份证复印件
3、疾病诊断书
4、病理报告、入院记录、出院记录、手术报告、血液检验
5、(勘查)委托书
6、投保单复印件
7、会员名单复印件
例
(勘查)委托书
XX医院:
本人于200X年X月参加广东省职工医疗互助保障计划,今年X月X日在XX医院诊断为XXX癌,需申请医疗互助保障金,现委托广东省职工保障互助会或代办处有关工作人员到贵院核查有关资料,请给予方便。
此致
敬礼!
委托人:XXX
200X年X月X日
广东省女职工安康互助保障计划