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福建省基本医疗保险异地医疗参保人员住院核对表.doc.doc

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福建省基本医疗保险异地医疗参保人员住院核对表
姓名
性别
年龄
单位
就医医
院名称
医院
级别
入院日期
病区
床号
住院号
出院日期
社会保障号或有效
身份证号码
电话
(手机)
1、
2、
入院
诊断
出院
诊断
身份证(或医疗保险异地就医卡)复印件粘贴处
经核对,身份证件与住院患者一致。
经治医生(或科主任)签名:
20 年月日
经治医院医保办(医务科)盖章
(压左边证件复印件)
签名:
20 年月日
参保地(或就医地)医疗保险经办机构医疗管理部门核查意见:
部门负责人: 经办人:
20 年月日 20 年月日
说明
1、参保人员住院治疗时,应在住院之日起3个工作日内填写本表。
2、在本省医保联网地区并持“全省统一就诊表”就诊的,出院后须持转外就医告知单上注明的有关材料及本表到泉州所属的医保经办机构开通泉州本地医保卡。
3、非持有“全省统一就诊卡”就诊的,在报销时,本表随报销相关材料一并送所属地区医保经办机构。

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