宁德市各统筹区基本医疗
保险异地医疗参保人员住院核对表
姓名
性别
年龄
单位
此次异地就医医院
医院等级
病区
床号
住院号
居民身份证号码
(或医疗保险卡号)
电话
(手机)
1、
2、
入院诊断
出院诊断
病情摘要
经治医师签名: 科室主任签名:
年月日年月日
身份证(或医疗保险卡)复印粘贴处
经核对确认,左边身份证复印件与住院患者一致,经治医生(或科主任)签名:
年月日
经治医院医保办(医务科)确认盖章(压左边身份证复印件)
年月日
说
明
1、异地医疗参保人员住院应由经治医生及时填写本表,经审核后参保地医疗保险经办机构方予受理此次住院费用结算。
2、异地医疗参保人员住院时,若满一个月,应将其发生的医疗费用和疾病诊断说明书,由所在工作单位函告参保地医疗保险经办机构。
3、电话:
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