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危险废物经营许可证申请书
申请单位(章)
申请情况:危险废物经营种类:
□ 1、HW×××(×××-×××-×××、×××-×××-×××、……)
□ 2、HW×××(×××-×××-×××、×××-×××-×××、……)
□ 3、HW×××(×××-×××-×××、×××-×××-×××、……)
…………
危险废物经营规模:××××××吨(或只)/年
危险废物经营地址:××市(州)××县(区)××乡(镇)
联系人姓名联系电话
申请日期
发证机关受理人
受理日期
受理意见受理□退回□
申请者声明:我声明,据我所知,本申请书及有关附带资料是完整的、真实的和正确的。
法定代表人姓名: 签字:
日期: 印章:
湖北省环境保护厅制
一、单位情况
申请
单位
法人名称(中文): (章)
法人名称(英文):
住所: 省(直辖市、自治区) 市
县(区) 镇街号
邮编:
注册资金(百万): 固定资产投资(百万):
资金组成:
法定代表人: 身份证号:
电子邮箱:
电话: 传真: 手机:
联系人: 身份证号:
电子邮箱:
电话: 传真: 手机:
领导人员
(人)
高工
(人)
工程师
(人)
技术人员
(人)
操作工
(人)


危险废物经营设施地点
地址: 省(直辖市、自治区) 市
县(区) 镇街号
邮编: 经纬度:
联系人: 身份证号:
电子邮箱:
电话: 传真: 手机:
重新申请原因
(一)改变危险废物经营方式□
(二)增加危险废物类别□
(三)新建或者改建、扩建原有危险废物经营设施□
(四)经营危险废物超过原批准年经营规模20%以上□
设施建设日期:
设施运行日期:
二、地表水及地下水功能和监测本底,以及土壤监测本底
三、周围1公里范围内居民及周边土地使用情况
四、厂房面积:单位m2
总面积
仓库
填埋场
焚烧厂
预处理厂
综合
利用厂
车库
绿化面积
五、设施所在地的地质结构
六、拟接受的危险废物特性分析和描述(可附页)
编号
废物名称
废物
类别
数量
废物来源
典型组成成分
及其比例
主要危害物质
及其比例
危险特性
物理、化学性质
七、危险废物预处理工艺

(可附页)
名称
规格型号
设计能力
数量
其他技术参数
处理的废物名称和类别
八、危险废物处置工艺

(可附页)
名称
规格型号
设计能力
数量
其他技术参数
处置的废物名称和类别
有关条件证明材料的说明
申领危险废物经营许可证提交的相关证明材料应当合理组织,以利于查阅和审查。
证明材料应当详实充分。如为证明焚烧炉满足《危险废物焚烧污染控制标准》关于温度大于1100℃要求,申请单位应当提供焚烧炉的设计温度、实际运行温度(对已运行设施)、耐火材料的规格(如能够耐受的温度范围)等。
申请单位提供的利用/处置设施性能指标、工艺图纸、工艺描述等证明材料需要保密的,应提供充分理由,并在相关证明材料上注明“保密”字样。
有关条件证明材料说明如下:
(一)有3名以上环境工程专业或者相关专业中级以上职称,并有3年以上固体废物污染治理经历的技术人员。证明材料主要包括:
、冶金、分析测试等相关专业技术人员的学历和学位证书、职称证书复印件。
。
。
。
(二)有符合国务院交通主管部门有关危险货物运输安全要求的运输工具。证明材料主要包括:
。
、危险货物运输驾驶员证和押运员证的复印件。
(或合同)的复印件,并同时提供上述证明材料。
。
(三)有符合国家或者地方环境保护标准和安全要求的包装工具,中转和临时存放设施、设备以及经验收合格的贮存设施、设备。证明材料主要包括:
。
、设备以及贮存设施、设备的照片、设计文件及文字说明、施工报告等。
、设备经环保、卫生、消防安全等部门验收合格的证明文件的复印件。
、设备以及贮存设施的名称、贮存能力、数量、贮存危险废物的种类、其他技术参数。
。
(四)有符合国家或者省、自治区、直辖市危