病人追访通知单(乡镇卫生院存底) 编号
医院(医生):
贵乡镇(街道) 村病人,性别年龄岁
电话(手机) 。因病于200 年月日,到医院检查,疑诊肺结核,但至今未到本中心就诊,请接通知后三天内对病人进行追踪调查,了解病人动态并及时动员病人到疾控中心结防门诊或结核病定点医院进一步检查,接受正规治疗,并填写回执,及时反馈疾控中心结防部门。谢谢您的配合!
疾控中心
日期
病人追访通知单(反馈县疾控中心结防所) 编号
乡镇(街道) 村病人,
电话号码(或手机) 。
追访次数: 第次
追访方式: 电话家访信访
追访成功: 病人(家属)签字
如果追访不成功,其原因是:
1、查无此人
2、病人已迁走
3、病人暂时外出
4、病人拒绝就诊: 病人(家属)签字
5、误诊
6、其他
请将此结果及时反馈疾控中心结防部门,谢谢!
调查单位
调查人
日期年月日
通知单寄出日期年月日回执收回日期年月日
病人追访通知单(反馈县疾控中心结防所) 编号
先生(女士):
据医院报告,您可能患有肺结核,为了您的身体健康、家庭幸福,请接到此通知后,及时携带本通知到疾控中心结防门诊或结核病定点医院(
地址: 电话: )做进一步检查,确诊后将给您免费治疗。谢谢您的配合!
疾控中心
日期
病人追访通知单 来自淘豆网m.daumloan.com转载请标明出处.