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第五章腹腔镜手术的病理生理
腹腔镜手术必须有一个清晰的术野。由于C02能被迅速吸收和排出,溶解度高,不易发生气栓,通常能为人体耐受,因而C02成为目前最常用的建立人工气腹的充气气体。C02对机体的作用较复杂,如能产生高碳酸血症、心动过速,增加儿茶酚胺释放,导致心律失常,增加迷走神经对刺激反应的敏感性等。了解腹腔镜手术的病理生理改变,对于安全的进行腹腔镜手术具有十分重要的意义。
第一节腹腔镜手术对呼吸功能的影响
腹腔镜手术时腹腔内注入C02,建立气腹,可使膈肌上升,肺底部肺段受压,呼吸系统顺应性降低,气道压力上升,功能残气量下降,潮气量及肺泡通气量减少,从而影响通气功能。其程度与腹腔内压力(intra-abdominal pressure,IAP)有关,气道峰压和平台压可分别提高50%和81%,肺顺应性降低47%。停止注气后,气道峰压和平台压仍分别升高37%和27%,肺顺应性仅为术前水平的86%,可导致通气功能下降,PC02升高。McMahon等对病人的每分通气量及血气分析进行研究。结果发现腹腔镜组病人平均每分通气量、PC02及气道峰压值均显著高于传统开腹组(P<)。腹腔镜胆囊切除时,腹膜吸收C02,导致C02排除量增加,要不断地改变每分通气量,预防高碳酸血症。肺功能不全的患者,即使提高每分通气量,也难以避免发生高碳酸血症。肺功能不全并接受通气治疗的患者可能需要采用呼气末正压通气才能消除这些不良影响。腹腔内压力(IAP)增加及某些体位变化可引起膈肌运动降低,降低潮气量,肋间肌运动增加,可导致功能残气量减少。
行C02人工气腹时,经腹膜吸收C02量为20ml/min~30ml/min,C02的正常排出速度为100mL/min~200ml/min,在C02充气期可增加l4ml/min~18ml/min。但C02的水溶性和弥散度良好,健康机体吸收可迅速排出体外。一般不发生C02潴留。腹腔注入C02,可引起呼气末C02升高,通常呼气末C02可反映P C02水平,但当P C02>41mmHg时,其可靠性降低。
Ellstrom对20例病人实行常规剖腹子宫切除手术和20例经腹腔镜子宫切除术的研究认为经腹腔镜子宫切除所致的疼痛及呼吸功能的损害比常规手术轻。Mimica等100例胆囊切除病人术后6小时的通气指数平均降低40%~50%。术后常规剖腹组的肺活量及通气指数的恢复均较经腹腔镜胆囊切除组低(P<),而且腹部的周径、肠蠕动恢复及肛门排便的时问均显著长于腹腔镜胆囊切除组。指出常规剖腹胆囊切除组病人易发生低氧血症,低碳酸血症及过度换气,特别是老年人、肺阻塞性疾病及心功能不全的病人更易发生。C02气腹期间,许多因素均可影响体内C02水平。Wittgen等人将心肺功能不同的患者分组观察P C02及pH值变化,IAP为12mmHg~15mmHg时,心肺功能正常病人气腹前后比较无显著性变化,而心肺功能有损害的病人P C02明显上升, pH下降。表明心肺功能正常患者,能代偿IAP低于l5mmHg以下C02气腹对呼吸的毫响,使血气维持在正常范围内。仅当发生通气抑制或心肺功能不全时,可引起C02积蓄,导致高碳酸血症和酸中毒。
引起高碳酸血症的因素有:①C02气腹腹腔内压力。②人工气腹对膈肌和肋问肌的机械性损伤。③取400头高膀胱截石位。④麻醉导