领取广东省计划生育服务证登记表
已婚育龄妇女编号: 街居委
申请人姓名
出生日期
年月
身份证号码
婚姻状况
初婚□再婚□
结婚时间
年月日
联系电话
手机
户口地址
工作单位
现住地址
邮政编号
配偶婚育情况
姓名
出生日期
年月
身份证号码
婚姻状况
初婚□再婚□
户口地址
邮政编码
现住地址
工作单位
手机
生育情况
姓名
性别
出生年月
政策内外
孩次
出生证号
备注
男□女□
年月
内□外□
男□女□
年月
内□外□
男□女□
年月
内□外□
收养子女情况
姓名
性别
收养时间
政策内外
收养证号
备注
男□女□
年月
内□外□
男□女□
年月
内□外□
申请生育情况登记(不生育者不填)
生育孩次
登记时间
登记理由
生育合同编号
生育合同签订时间
出生预产期
年月日
年月日
年月日
避孕节育知情选择情况
措施种类
手术时间
手术医院
最近查环查孕日期
查环查孕结果
年月日
年月日
征收社会扶养费情况
征收理由
决定书编号
征收金额
征收时间
征收机关
声明: 本人填写上述各项情况均属实,如有隐瞒、虚报愿按有关法律、法规接受处理。
男方签名: 女方签名: 年月日
所在单位审核意见
女
方
单
位
审
核
意
见
盖章(公章)
日期: 年月日
男
方
单
位
审
核
意
见
盖章(公章)
日期: 年月日
户籍所在地社区居委会审核意见
女
方
居
委
会
审
核
意
见
经办人签名:
盖章(公章)
日期: 年月日
男
方
居
委
会
审
核
意
见
经办人签名:
盖章(公章)
日期: 年月日
户籍所在地街道人口计生办审核意见
女
方
街
道
人
口
计
生
办
审
核
意
见
经办人签名:
盖章(公章)
日期: 年月日
男
方
街
道
人
口
计
生
办
审
核
意
见
经办人签名
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