临床实习手册内容.doc

目录
一、急危重症病人的护理病历………………………………………1
二、中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历…………………1
三、中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准……………1 
四、中央电大护理专业本科通科实习鉴定表…………………………2
五、中央电大护理专业本科临床小讲课教案…………………………2
六、中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表………………………4
七、专科定向实习报告…………………………………………………4
八、中央电大护理专业本科专科定向实习评定表……………………4
急危重症病人的护理病历
1、正文统一使用宋体小四号,
2、每个标题另起一行
附件1:中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历
科别骨科病室 1—1床住院号 1503468 入院时间 2015 年 10 月 16 日 13 时

姓名董玉霞性别□男√女年龄 56 岁民族汉族籍贯河北邯郸
婚姻已婚职业工人文化程度中专
医疗费用支付方式□公费□自费□大病统筹√医保□其他
资料来源□病人√家属□其他入院方式□步行□扶行□轮椅√平车
入院诊断左股骨骨折
确定诊断左股骨骨折
入院原因(主诉+现病史) 主诉外伤至左疼痛、下肢活动受限一小时余。现病史:患者于入院前一小时,骑车不慎摔伤左下肢,既感疼痛,活动受限,来我院就诊。伤后无意识障碍,无二便失禁。随行相关检查及X线检查,以“左股骨骨折”收入院。自发病以来,患者精神良好,饮食及二便正常。

既往史□无√有□糖尿病年√高血压 7 年□冠心病年□脑血管病年□其他
家族史√无□有
过敏史√无□有药物食物其他
嗜好√无□有吸烟史年支/天,饮酒史年两/天,其他
生育月经史月经史 35 年,孕产史孕2,产2
(手术患者比较术前、术后)

平时
近2天
食欲
正常
无变化
食量
正常
无变化
体重
无变化
无变化
嗜好
正常
无变化
其他

平时
近2天
量
正常
正常
种类
其他

平时
近2天
次数
1次/天
1次/天
性状
正常
正常
颜色
正常
正常
其他

平时
近2天
次数
正常
正常
量
正常
正常
颜色
正常
正常
尿管
正常
正常
其他

平时
近2天
时间
6~8h
6~8h
质量
可
可
药物
无
其他

平时
近2天
独立
协助
依赖
√
其他
,只是活动肢体的时候还有些顾虑。
□稳定√焦虑√紧张□恐惧□其他
□不了解√部分了解□完全了解
(√希望了解□不希望了解)

□血常规 ×10
□血生化 PT: TT: APTT: Fg:
肌酐:98umol/L 余化验结果均正常
□ECG 窦律过速
□x-ray 左股骨骨折,石膏外固定术后
□其他

生命体征 T ℃ P 76 次/分 R 20次/分 BP 156/94 mmHg
一般状态发育√正常□异常
营养√正常□异常
体位√自主□被动□强迫
神志√清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄
配合检查√合作□不合作
皮肤粘膜颜色√正常□潮红□苍白□发绀□黄染其他
完整性√完整□不完整压疮(部位及程度) 其他
护理诊断相关体征、伤口、引流等左下肢肿胀、触痛,活动受限。




(原则与药物/手术名称) 活血,消肿,抗炎等药物治疗;完善相关检查,


(医嘱内容) 给予Ⅱ及护理,流食,卧气垫床,定时翻身拍背,预防并发症,监测生命体征变化,观察末梢血运循环。





护理计划单
姓名科室床号住院号
日期
时间
护理诊断
预期目标
护理措施
签名
2015年10月16日
13时
疼痛
疼痛缓解
观察记录疼痛的性质、部位、伴随症状及诱发原因,如有异常,及时通知医生。
了解疼痛的发作规律及不舒适程度,以改善舒适的状态。教患者放松的方法,如深呼吸、听音乐。
使患者处于舒适体位,抬高患肢于心脏水平以上,以促进血运循环,预防患者患肢肿胀疼痛加重。
尽量分散患者的注意力,以减轻病人的疼痛及焦虑与不适。
关心体贴患者,给予患者心里支持及生活照顾。
2015年10月16日
13时
焦虑
患者能