重庆市基本医疗保险临时异地就医申报表
参保单位: 申报时间: 年月日
姓名
性别
年龄
人员类别
医保证号
联系电话
身份证号
邮编
联系地址
定点医院
医院名称(章)
医院级别
联系电话
邮编
地址
当地医保机构或卫生行政部门意见
(章)
年月日
参保地医保机构意见
(章)
年月日
注:1、此表一式两份,参保单位或区医保机构各一份。“人员类别”填“在职”或“退休”。
2、已施行医疗保险改革的地区,定点医院要求为基本医疗保险定点医疗机构,且要求当地医保机构签章:未施行基本医疗保险改革的地区, 定点医院要求为县级以上医疗机构,要求当地卫生行政部门签章。
3、特殊疾病定点医院仅限1家,在医院名称栏加(特病定点医院)以注明。
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