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绵阳市基本医疗保险异地就医备案申报表.doc


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绵阳市基本医疗保险异地就医备案申报表
单位名称: 单位编码:
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性别
个人编码
身份证号
联系电话
病种
入院日期
年月日
备案日期
年月日
异地治疗原因
医院
本地医院
科室
床号
住院科室或医院电话
外地医院
科室
床号
住院科室或医院电话
单位意见(章):
经办人: 年月日
医保经办机构审批意见(章):
经办人: 年月日

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  • 时间2018-08-11
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