乌柏林根空难调查.doc

乌伯林根空难

—————调查报告
081241240 左振

调查报告

失事时间:2002年7月1日晚21时35分(当地时间)
失事地点:德国南部康士坦茨湖和瑞士乌伯林根交界处
航班类型:包机—俄罗斯巴什克里安航空第2937次航班
货机—DHL快递公司货机第611次航班
运营商: 俄罗斯巴什克里安航空、DHL快递公司
运载人数:巴什克里安航空机组成员9人、乘客60人
DHL快递公司机组成员2人
事故概述:2002年7月1日,两架班机同在约11000米的高度以互相冲突的航道飞行,尽管两机已经进入德国领空,但此地区空域由位于瑞士苏黎世的空管公司“天导”负责。当晚因一名空管员休息,天导空管中心只有空管员皮特·尼尔森一人值班,他同时在两个控制台上进行调度操作,直到空难发生前1分钟他才发现两架班机的航线冲突,随后,他首先同2937次班机取得了联系,通知其飞行员降低高度300米以避免同611次班机相撞,按照指示2937次航班下降高度,飞机的空中防撞系统却提示拉高飞机的高度。同时,611次班机的空中防撞系统也提示机组下降飞机高度。611次航班按照防撞系统的提示下降了飞机高度,由于该机组成员把注意力都集中在了雷达屏幕上的2937次航班,导致没有及时通知空中管理人员。两架飞机在德国南部康士坦茨湖畔邻瑞士的城市乌伯林根附近的半空中相撞。共有包括双方机组在内的71人遇难。
事故后果
人员
设备
死亡人数
人员受伤
未受伤
机毁
机组人员
11
0
0
乘客
60
0
0
第三方
一、调查中查明的事实
(1)事发当时苏黎士空中管制中心由于其他空管人员在休息,只有一名空中管员皮特·尼尔森指挥着这一空域的往来航班。
(2)一个位于地面的用来提示空管员避免撞机的光学碰撞预警系统在事发前因例行检修而被关闭,而该空中管制人员并没有留意这一状况。另一部安装在空管中心内的音频防撞预警系统事发当晚21时35分,在碰撞发生前32秒发出了声响警报,但并没有被任何人听到,事后对此设备的技术检查也证实其工作状态良好。
(3)皮特·尼尔森当时同时在两个控制台上进行调度操作,直到空难发生前1分钟他才发现两架班机的航线冲突,随后,他首先同2937次班机取得了联系,通知其飞行员降低高度
300米以避免同611次班机相撞。
(4)俄罗斯巴什克利安航空第2937次班机依照指示开始下降高度,但几秒后,飞机的空中防撞系统却提示他们将飞机高度拉高。几乎在同一时间,DHL快递公司611次班机上的空中防撞系统也提示机组下降飞行高度。611次航班遵照防撞系统的提示下降了高度,但是由于他们将注意力都集中在了雷达屏幕上的2937次航班,没有及时将自身状况通知空管员。
(5)在碰撞发生前8秒钟,611次航班的垂降速度已经低于碰撞范围,依照空管的要求达到了每分钟730米。而此时另一方的俄国飞行员则是按照空管员的指示也在继续下降高度,并第二次将他们的磁方位向同一方向又更改了10度。
(6)尼尔森再次提示2937次班机下降高度,由于事发当晚空管中心的主雷达正在维修中,这意味着空管员必须在很慢的系统速度下指挥往来航班,而这也导致了尼尔森向2937机组提供的611次班机的方位信息出现错误。就这样,俄航班遵照空管员的指示而忽视了来