中国女医师健康状况调查问卷[].doc

根据中华人民共和国《统计法》第三章第十五条规定,“属于私人、家庭的单项调查资料,非经本人同意,不得外泄”。
该问卷无需打印,请在此WORD文档上编辑即可。
2011年中国女医师健康状况调查问卷
——致调查对象的一封信
您好,我们是中国女医师健康状况调查组。
女医师在保护人民健康的卫生事业发展中扮演重要角色。慢性疾病是困扰医务工作者的重要疾病,对这方面进行调查研究、以采取措施改善其健康状况很有必要。按照本研究的抽样方案,您作为中国女医师的代表之一被抽中,特邀请您参与本次调查。
我们的调查包括以下两个部分:

(1)您的个人基本信息及基本工作情况;
(2)您的健康相关行为状况(吸烟、饮酒、饮食、身体活动等),主要疾病(高血压、糖尿病等慢性病,慢性胃炎、胃溃疡等常见病,以及常见慢性疼痛)的患病及治疗控制情况;另外还包括了妇科有关健康状况。

请您查阅您在2010年1月1日至今期间所接受的最后一次体检的结果,并抄录在本调查表最后一页的相应位置。
本次调查将作为评价中国女医师健康状况的重要参考依据之一,请您务必抽出一定时间,认真阅读以下内容,在保证理解调查表所有文字的前提下,结合自身工作和生活情况,认真回答有关问题。之后将填写完整的电子版WORD文档邮件发送或COPY至调查工作组人员处。
(各位调查负责人请注意:为保护个人隐私,问卷中调查对象姓名可以不填。如某一份问卷的调查对象姓名为空白,请您务必做好编码工作,可将编码对照表与填写完整的问卷电子版分别留存于两名工作人员处。)
(如您对调查表的内容有任何疑问,请随时联系:【以下由各地调查工作组人员填写】联系人姓名
联系电话电子信箱)
我们郑重承诺:有关您个人身份的信息我们将妥善保管,不会透露给调查组之外的任何单位和个人。
感谢您的大力支持!
中国女医师健康状况调查组
(中国女医师协会
中国疾控中心慢病中心
中国疾控中心妇幼中心)
2011年11月
2011年中国女医师健康状况调查问卷
(广西壮族自治区各级疾控中心使用)
机构编码:第1位第2位
第3位(自治区、地级市人员在右侧下拉式菜单中选择)
第3位(县区人员在右侧下拉式菜单中选择)
总体填表说明【问卷无需打印,请在此WORD文档上编辑即可。】
开放式题目(如姓名、年龄、出生日期等信息):请在空白处直接编辑,不限字数;
选择性题目:请在适合您的答案序号前的方框上点击,方框中出现“×”,即“”即为选中,再次点击即可取消。请注意:除个别标明为“可多选”外,其他题目均为单选题。
第一部分个人基本情况
您的姓名:
A6
您的出生日期:1979年7月25日
A
您所在的省份北京山东广东山西
黑龙江湖南广西云南青海
您所在的机构类别是
[由临床人员填写] 三级医院二级医院
[由公共卫生人员填写] 国家级疾控中心省(自治区、直辖市)级疾控中心
地市(设区市)级疾控中心县区级疾控中心
A5
[由临床人员填写]您所在的科室类别是
内科类科室(各类内科、儿内科、中医科等)
外科类科室(各类外科、肿瘤科、妇产科、儿外科等)
其他临床类科室(眼科、耳鼻喉科、口腔科等)
辅助类科室(病理科、影像科、检验科、药剂科等)
[由公共卫生人员填写]您所在的科(所、中心)类别是
应急类科室(所、中心)(应急办、传染病、病毒病、寄生虫病类等
慢性传染病类科室(所、中心),包括结核病、性病艾滋病、乙型肝炎等
慢性非传染性疾病类科室(所、中心),包括慢病科、地方病科等
五大卫生类科室(所、中心),包括营养卫生、环境卫生、职业卫生、学校卫生等。
其他业务类科室(所、中心),包括健康教育、信息科等
7
您的最高学历(以接受全日制教育且已毕业为准)是:
博士硕士本科大专中专/高中/卫校等其他
A9
您目前的职称是:
主任医师、研究员或其他同等职称副主任医师、副研究员或其他同等职称
主治医师、助理研究员或其他同等职称医师、实习研究员或其他同等职称
医士或其他同等职称
0
[由临床人员填写]您的现任职务是(如兼任两个及以上职务,可多选):
医院院长、副院长
门诊部/住院部、其他较大科室(如大内科、大外科等)的主任或副主任
一般临床科室或病区、各医技科室区长/主任/副主任
无行政职务
[由公共卫生人员填写]您的现任职务是(如兼任两个及以上职务,可多选):
疾控中心主任或副主任
疾控中心协调或管理两个及以上业务科室的较高级科室主任或副主任
疾控中心一般业务科室(所、二级中心等)主任或副主任
无行政职务
4
您从事卫生工作的年限是:8年
1
您每周的平均工作时间是:
<40小时 40小时~4