入托入学补种相关表格.doc

附录2
云南省入托入学儿童预防接种证查验漏种情况登记表
___州(市)___县____ 乡_____村学校名称:_________ 班级:___ 查验时间:_______
姓名
性别
出生日期
有无
接种证
免疫史是否完整
漏种疫苗及针次
备注
脊灰
百白破
乙肝
白破
甲肝
麻风
麻腮风
乙脑
A群流脑
A+C群流脑
其他
入托、入学查验人员_____________ 登记者(入托、入校)
云南省入托入学儿童预防接种证查验漏种情况登记表填表说明
1. 所有公办、私营、未注册和其它类型的幼儿园和学校均使用本登记表。
2. 幼儿园新生和小学一年级所有儿童,包括新入校儿童、留级和新转学来的学生每年必须进行登记。
3. 如果在查验儿童接种证时,儿童能够出示接种证则在“入托、入学时是否有接种证”栏内登记为“√”,不能出示接种证的一律登记为“×”。
4. 查验登记结果应根据接种证的登记,查验每一针次接种情况,如某种疫苗已完成免疫程序要求接种针剂,则相应栏目内填“0”,如未完成,则填写在相应栏目填写漏种的具体针次数。
6. 注明辍学或转学学生离开幼儿园或学校的时间。
附录3
云南省托幼机构、学校漏种儿童补种完成情况登记表
___州(市)___县____ 乡_____村学校名称:_________ 班级:___
儿童姓名
性别
出生日期
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破
疫苗
流脑
疫苗
麻风(或麻疹)
疫苗
麻腮风(或麻腮)疫苗
乙脑疫苗
甲肝
其他疫苗
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
1
2
注:疫苗对应栏目填写接种日期。格式为:年/月/日
附录4
云南省入托入学补证及漏种补种知情同意通知书存根联
尊敬的家长:
根据查验预防接种证结果,你的小孩需补种以下疫苗:
其中: 为国家免费疫苗;
为收费自愿接种疫苗。
家长意见
家长签名
﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉
云南省入托入学查验预防接种证漏种补种知情同意通知书
尊敬的家长:
按照《传染病防治法》及《疫苗流通和预防接种管理条例》的有关规定,经过查验预防接种证,您的小孩需补种以下疫苗及针次:
其中: 为国家免费疫苗;
为收费自愿接种疫苗。
带上您的小孩及其预防接种证到,按接种医生建议完成所有疫苗补种。
特别提示:有发热、过敏史及脑、心、肝、肾、肺等部位严重疾病的请主动告知接种医生;接种后可能出现低热、局部红肿、全身轻微出疹等情况,一般不须特殊处理可于两三日内自行消退,如遇其它异常情况,请与接种单位联系,以便及时处理。
接种单位与学校盖章:
附录5
云南省入托入学儿童查验预防接种证与疫苗漏种补种工作汇总表(幼儿园补种情况)
填报单位(盖章):九村镇卫生院填报人: 张宁审核人:付乾坤填报时间:2011年9月30日
单位
幼儿园数
培训幼儿园数
开展查验接种证的幼儿园数
新生人数
实查验人数
接种证
补种情况
有证人数
无证人数
补证人数
脊灰
疫苗
百白破
乙肝
甲肝
麻风(或麻疹)
麻腮风(或麻疹)
乙脑脑疫苗
流脑
疫苗
(A+C)
其他
疫