山东省住院病历质量评价标准.doc

山东省住院病历质量评价标准
(试行)
山东省卫生厅
二〇〇九年八月二十六日
说明
一、本评价标准仅用于对医疗机构的住院病历质量评价,包括对环节和终末病历质量评价(对单份病历质量进行评价时使用一至十一部分评价标准,第十二部分“病案管理质量”只作为医院整体病历质量评分时的扣分项)。
二、对环节病历质量进行评价时,按评价标准查找病历中存在的缺陷,但不评定病历等级。可先确定统一的病历抽取时间点再进行评价,例如:抽查手术患者手术后三天、非手术患者入院后五天的病历。
三、对终末病历质量进行评价时:
(一)总分为800分,单项否决项目(评分表上“*”号注明)直接评为乙级病历或丙级病历,乙级病历每项减80分,丙级病历每项扣240分,扣完为止。
(二)其他项目按照评分标准进行评分。
(三)对每一项目扣分采取累加的计分办法,最高不超过本书写项目的标准分值。如病案首页部分,标准分值为80分,在病案首页部分内的扣分累计最高可达80分。
(四) 对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的可加24~40分。
(五)病历等级根据所得分数划分确定:
≥720分为甲级病历;<720分、≥560分为乙级病历;<560分为丙级病历。
山东省住院病历质量检查评分标准
(共计800分)
一、病案首页
项目
分值
病历质量标准
检查缺陷内容
扣分
一病案首页
80分
1. 完整、正确、规范填写病历首页。
。
*首页医疗信息未填写
乙级病历
扣80分
缺科主任或副主任医师以上人员签名
3
缺主治医师或住院医师签名
2
未填写:入院诊断\出院诊断\药物过敏\院内感染\病理诊断\手术操作\血型
2/项
其他应填写项目未填写或上述项目填写不规范
1/项
血型书写错误
5
未在患者出院或死亡后24小时内完成首页填写
3
二、入院记录
项目
分值
病历质量标准
检查缺陷内容
扣分
二入院记录
80分
。书写格式符合要求。
,符合要求。
、准确,用主要症状+体征+时间,能推断出第一诊断。
;内容全面、真实、完整、系统,能反应本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。
*缺入院记录(实习或试用期等未取得执业医师资格人员代写视为缺如)
丙级病历
扣240分
,现病史中要求对本次入院前两次住院有关诊疗经过进行小结。
6..既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全,书写符合要求。
。按要求全面、系统的进行检查记录。应详细描述阳性体征及重要的阴性体征。
。
,书写24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录。
:抄写准确,符合要求。
、全面、主次分明。
。
未在患者入院24小时内完成入院记录
5
未按规定书写再次或多次入院记录
1
未写明或写错第X次入院记录
1
书写格式不符合要求
2
一般项目填写不全或不符合要求
1/项
*缺主诉
80
主诉描述有缺陷或以诊断代主诉
2
*缺现病史
80
主诉与现病史不符合
2
现病史有下列某一方面记录不清:发病诱因\主要症状特点及其发展变化情况\与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料\发病后诊治情况\睡眠和饮食等一般情况
2/项
两次或多次入院记录缺历次住院诊疗小结
2
缺既往史
5
既往史有缺项或某项记录不详
1/项
既往史中与主要诊断和鉴别诊断相关的内容有重要缺陷
1
缺个人史
5
个人史中与主要诊断和鉴别诊断相关的内容有重要缺陷
1
缺月经婚育史
5
月经婚育史中与主要诊断和鉴别诊断相关的内容有重要缺陷
1
缺家族史
5
家族史中与主要诊断和鉴别诊断相关的内容有重要缺陷
1
*缺体格检查
乙级病历
扣80分
生命体征有空项
1/项
体格检查遗漏主要阳性体征
5/项
体格检查缺有鉴别意义的阴性体征\顺序颠倒\记录不规范
1/项
需写专科检查的病历缺专科情况
5
专科情况记录有缺陷
1
辅助检查缺项(无标题或内容)
1/项
辅助检查格式不规范
1
*缺初步诊断
80
初步诊断书写有缺陷
1/项
缺书写医师签名
3
24小时入出院(死亡)记录无上级医师审阅修改签名
2
入院记录后缺患者或家属签署的“所述内容记录属实”签字及日期
10
三、病程记录
项目
分值