病案书写规范呼吸内科病历.doc

病案书写规范呼吸内科病历第五节呼吸内科病历一、呼吸内科病历内容及书写要求呼吸内科病历书写与其他内科相同但应注意以下几点一病史 1一般项目中职业应写明具体工种因不少工作与呼吸系统疾患有关如坑道工、磨粉工等易患矽肺。 2现病史对呼吸系统症状描写应格外详细具体如咳嗽应询明时间、频率咯痰则须明确痰量及其性状是否带血咯血则须明确每次血量、持续时间、伴发症状呼吸困难则应询问起始时间、频率、吸气性抑或呼气性、程度、缓解方法等。要亲眼观察痰的量及性状嗅痰的气味住院过程中每天观察。 3过去史应详询呼吸系统疾患及其治疗史并应注意该病与目前疾患的关系不论过去病史年限多久如目前未愈均应在现病史中记述如已痊愈或有相当一段时间无症状休征则应放在过去史中。 4个人史应特别注意职业、工种、居住环境条件和特殊爱好。吸烟应写清年限每日吸烟支数及戒烟情况。二体格检查应注意呼吸频率、深浅、类型、体位包括呼吸困难的类型。口腔尤其应注意齿病口腔粘膜及扁桃体大小是否附有脓性分泌物等。注意颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无异常。胸部应作为重点详细检查肺部的阳性和阴性体征均应逐项具体记明特别要写明罗音的部位、大小、性质并应与胸膜摩擦音、肠鸣音及其他夹杂音鉴别。住院病人应每天检查观察变化情况。由于心、肺密切相关心脏体征也应仔细检查和描写包括心尖搏动部位、心界大小、心尖部心音强弱、杂音。老年人由于动脉硬化或高血压一般A2P2。但肺气肿、肺心病时由于肺动脉高压可表现A2P2或P2 A2故应注意P2和A2的关系慢支、肺气肿、肺心病时应注意剑突下搏动、心音及杂音情况。注意听颈静脉回流情况。背部检查应在胸腹部检查结束后与肾区叩击痛、脊柱检查等一起进行以免病人反复起坐和躺下增加病人负担。检查肝脏要注意下界也要检查上界要注意浮肿情况包括下肢、腰骶部。不应忘记检查指、趾端发绀情况杵状指、趾等。三检验及其他检查血红蛋白、红细胞和白细胞计数及其分类在诊断肺部疾患中也有重要参考价值。如肺气肿、肺心病引起缺氧时血红蛋白和红细胞可能增加而白细胞计数增加提示可能有肺部感染。呼吸道感染者可能时均应作痰涂片镜检、痰培养下呼吸道感染者应取深部咯出之痰或以环甲膜穿刺取分泌物作培养。一般抗菌治疗不易奏效者还应作厌氧培养及真菌培养。在有条件的单位除痰培养外均应同时作血培养。痰、血培养应反复多次尤其是痰培养应3次以上并应注意挑选脓性部分培养无痰时可行超声雾化后取痰。年轻人的肺部疾患应注意除外结核反复多次痰找耐酸杆菌。老年人尤其是痰中带血者应除外肺癌应反复多次痰查癌细胞必要时应作纤维支气管镜检查对长期咯棕黄色痰者勿忘记取痰找肺吸虫卵。其他如血沉肝、肾功能测定在某些肺部疾患时也可能有一定程度的改变应酌情检查。血清学检查对肺炎病例而有支原体、钩体或病毒感染可疑者酌情送检冷凝集试验、钩体凝溶试验、流感及腺病毒等血清学检查对诊断是很有帮助的。胸部X线检查是必不可少的可行胸部透视或胸部后前位摄片必要时可拍摄侧位片、CT片和体层片等。肺部疾患时可同时影响或并发其他脏器病变或引起身体其他部位的损害肺部疾患也可能为全身疾患的一部分或其他脏器的病变累及肺部因此在询问病史、体格检查、检验及器械检查时均应开阔思路综合分析、判断而不能仅局限于胸部疾患。二、呼吸内科病历示例入院记录林长生男68岁已婚浙江嵊县藉汉族上海越剧院退体琴师。因反复咳嗽咯痰22年心悸、气急、浮肿2年加重