呼吸内科病历的书写方法.doc

呼吸内科病历的书写方法呼吸内科病历的书写方法田效安一、呼吸内科病历内容及书写要求呼吸内科病历书写与其他内科相同,但应注意以下几点: (一)病史 1. 一般项目中职业应写明具体工种, 因不少工作与呼吸系统疾患有关, 如坑道工、磨粉工等易患矽肺。 2. 现病史对呼吸系统症状描写应格外详细具体, 如咳嗽应询明时间、频率; 咯痰则须明确痰量及其性状, 是否带血; 咯血则须明确每次血量、持续时间、伴发症状; 呼吸困难则应询问起始时间、频率、吸气性抑或呼气性、程度、缓解方法等。要亲眼观察痰的量及性状, 嗅痰的气味,住院过程中每天观察。 3. 过去史应详询呼吸系统疾患及其治疗史, 并应注意该病与目前疾患的关系, 不论过去病史年限多久, 如目前未愈, 均应在现病史中记述, 如已痊愈或有相当一段时间无症状休征,则应放在过去史中。 4. 个人史应特别注意职业、工种、居住环境条件和特殊爱好。吸烟应写清年限, 每日吸烟支数及戒烟情况。(二) 体格检查应注意呼吸频率、深浅、类型、体位, 包括呼吸困难的类型。口腔尤其应注意齿病, 口腔粘膜及扁桃体大小, 是否附有脓性分泌物等。注意颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无异常。胸部应作为重点详细检查,肺部的阳性和阴性体征均应逐项具体记明,特别要写明罗音的部位、大小、性质, 并应与胸膜摩擦音、肠鸣音及其他夹杂音鉴别。住院病人应每天检查, 观察变化情况。由于心、肺密切相关, 心脏体征也应仔细检查和描写, 包括心尖搏动部位、心界大小、心尖部心音强弱、杂音。老年人由于动脉硬化或高血压,一般 A2 > P2. 但肺气肿、肺心病时由于肺动脉高压,可表现 A2 > P2 或 P2 =A2 ,故应注意 P2 和 A2 的关系; 慢支、肺气肿、肺心病时应注意剑突下搏动、心音及杂音情况。注意听颈静脉回流情况。背部检查应在胸腹部检查结束后, 与肾区叩击痛、脊柱检查等一起进行, 以免病人反复起坐和躺下, 增加病人负担。检查肝脏要注意下界, 也要检查上界, 要注意浮肿情况,包括下肢、腰骶部。不应忘记检查指、趾端发绀情况,杵状指、趾等。(三) 检验及其他检查血红蛋白、红细胞和白细胞计数及其分类, 在诊断肺部疾患中也有重要参考价值。如肺气肿、肺心病引起缺氧时, 血红蛋白和红细胞可能增加, 而白细胞计数增加, 提示可能有肺部感染。呼吸道感染者, 可能时均应作痰涂片镜检、痰培养; 下呼吸道感染者, 应取深部咯出之痰, 或以环甲膜穿刺取分泌物作培养。一般抗菌治疗不易奏效者,还应作厌氧培养及真菌培养。在有条件的单位,除痰培养外,均应同时作血培养。痰、血培养应反复多次,尤其是痰培养应 3 次以上,并应注意挑选脓性部分培养,无痰时可行超声雾化后取痰。年轻人的肺部疾患应注意除外结核,反复多次痰找耐酸杆菌。老年人,尤其是痰中带血者,应除外肺癌,应反复多次痰查癌细胞,必要时应作纤维支气管镜检查,对长期咯棕黄色痰者, 勿忘记取痰找肺吸虫卵。其他, 如血沉,肝、肾功能测定, 在某些肺部疾患时也可能有一定程度的改变, 应酌情检查。血清学检查对肺炎病例而有支原体、钩体或病毒感染可疑者, 酌情送检冷凝集试验、钩体凝溶试验、流感及腺病毒等血清学检查对诊断是很有帮助的。胸部 X 线检查是必不可少的,可行胸部透视或胸部后前位摄片,必要时可拍摄侧位片、 CT 片和体层片等。肺部疾患时可同时影响或并发其他脏器