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呼吸内科病历――病历书写规范
呼吸内科病历书写与其他内科相同，但应注意以下几点：
（一）病史
，因不少工作与呼吸系统疾胞计数及其分类，在诊疗肺部疾患中也有重要参照价值。如肺气肿、肺心病惹起缺氧时，血红蛋白和红细胞可能增加，而白细胞计数增加，提示可能有肺部感
染。呼吸道感染者，可能时均应作痰涂片镜检、痰培养；下呼吸道感染者，应取深部咯出之痰，或以环甲膜穿刺取分泌物作培养。一般抗
菌治疗不易奏效者，还应作厌氧培养及真菌培养。在有条件的单位，除痰培养外，均应同时作血培养。痰、血培养应频频多次，尤其是痰培养应3次以上，并应注意精选脓性部分培养，无痰时可行超声雾化后取痰。年青人的肺部疾患应注意除外结核，频频多次痰找耐酸杆菌。老年人，尤其是痰中带血者，应除外肺癌，应频频多次痰查癌细胞，必要时应作纤维支气管镜检查，对长久咯棕黄色痰者，勿忘记取痰找肺吸虫卵。其他，如血沉，肝、肾功能测定，在某些肺部疾患时也可能有一定程度的改变，应酌情检查。血清学检查对肺炎病例而有支原体、钩体或病毒感染可疑者，酌情送检冷凝聚试验、钩体凝溶试验、
流感及腺病毒等血清学检查对诊疗是很有帮助的。胸部X线检查是必不可少的，可行胸部透视或胸部后前位摄片，必要时可拍摄侧位片、CT片和体层片等。
肺部疾患时可同时影响或并发其他脏器病变，或惹起身体其他部位的损害；肺部疾患也可能为全身疾患的一部分，或其他脏器的病变累及肺部，因此在询问病史、体格检查、查验及器械检查时，均应宽阔思路，综合剖析、判断，而不能仅限制于胸部疾患。
二、呼吸内科病历示例
入院记录
林长生，男，68岁，已婚，浙江嵊县藉，汉族，上海越剧院退体
琴师。因频频咳嗽，咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月，
于XXXX年12月7日下午门诊入院。
患者自XXXX年起，每遇发生持续7～10天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好转。每年发生2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。XXXX年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气短。每天痰量约10～20ml，为白色泡沫样，需青霉素等药物治疗方可缓解。每次持续3个月以上，天气转暖，则上述症状缓解。上楼、干重活时，居心慌、气急感，但平时生活尚可自理。曾多
次到地段医院就诊，诊疗为“慢性支气管炎，肺气肿”。经常服用止咳、祛痰、平喘药。XXXX年冬起，咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停，且无显然季节性。时有发热，多在38℃左右。痰量每天50～60ml，发热时痰量可增至100ml左右，且呈黄色脓性痰，伴气急、气喘、心悸、双下
肢浮肿。动则气急、心悸加重。曾在本市××医院住院三次，诊疗均为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后，平时生活不能完全自理，有时静卧亦觉气急。
此次于11月23日受凉后，上述症状又发生。咯黄色脓性痰，不易咯出。心悸、气急加重，双下肢浮肿