上海-上海静安-静安区.doc

上海市
医疗机构校验申请书
医疗机构名称: (章)
法定代表人: (签名)
(主要负责人)
年月日
上海市卫生局制
医疗机构简况
医疗机构名称第二名称
医疗机构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
执业许可证有效期自□□□□年□□月□□日至□□□□年□□月□□日
医疗机构地址行政区划静安区
互联网址:
电话□□□□□□□□传真□□□□□□□□邮编□□□□□□
分支机构名称
是否已登记: 有无独立执业许可证: (如有,请另行填写本表)
院外执业点
是否已登记: 有无独立执业许可证: (如有,请另行填写本表)
设置单位名称主管单位名称
等级□三级□二级□一级□甲等□乙等□丙等□未评定
所有制形式□全民□集体□私人□中外合资□其他
性质□非营利性政府办□非营利性非政府办□营利性
隶属关系□中央属□省、自治区、直辖市属□直辖市区、省辖市、地区(盟)属
□省辖市区、地辖市属□县(旗)属□街道办事处属□乡(镇)属
□村属□其他
服务对象□社会□内部□境外
类别□综合医院□中医医院□中西医结合医院□民族医医院□专科医院□康复医院□妇幼保健院□社区卫生服务中心(站)□中心卫生院□乡(镇)卫生院□街道卫生院□疗养院
□综合门诊部□专科门诊部□中医门诊部□中西医结合门诊部□民族医门诊部□诊所□中医诊所□民族医诊所□卫生所□医务室□卫生保健所□卫生站□村卫生室(所) □急救中心□急救站□临床检验中心□专科疾病防治院
□专科疾病防治所□专科疾病防治站□护理院□护理站□其他诊疗机构
法定代表人姓名主要负责人姓名
性别□男□女性别□男□女
出生年月专业出生年月专业
职务职称职务职称
最高学历最高学历
占地面积建筑面积绿化率(%) 建筑面积中业务用房面积
投资总额万元流动资金万元固定资金万元注册资金万元
核定床位数实际开放床位数观察床位数牙椅数
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□健康体检
校验记录 20□□——20□□年度校验校验日期:20□□年□□月□□日
校验结果:□合格□暂缓
暂缓原因: □不符合《医疗机构基本标准》
□评审不合格
□未参加评审
□其他
部分医疗执业活动自查结果汇总
( ~ 年度)
1、校验期内医疗机构不良执业行为累积记分情况( □有□无)
2、对照执业许可证超范围行医情况( □有□无)
3、聘用非卫生技术人员从事医疗活动( □有□无)
4、科室承包和与外单位合作成立非独立法人项目( □有□无)
5、无证装备大型医用设备( □有□无)
6、违规刊登医疗广告( □有□无)
7、市、区两级卫生行政部门行政处罚情况( □有□无)
法人代表签字:
注:如存在以上情况,请具体说明年月日
诊疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□01. 预防保健科
□02. 全科医疗科
□03. 内科
□ 呼吸内科专业
□ 消化内科专业
□ 神经内科专业
□ 心血管内科专业
□ 血液内科专业
□ 肾病学专业
□ 内分泌专业
□ 免疫学专业
□ 变态反应专业
□ 老年病专业
□ 重症监护(内科)
□04. 外科
□ 普通外科专业
□ 肝脏移植项目
□ 胰腺移植项目
□ 小肠移植项目
□ 神经外科专业
□ 骨科专业
□ 泌尿外科专业
□ 肾脏移植项目
□ 胸外科专业
□ 肺脏移植项目
□ 心脏大血管外科专业
□ 心脏移植项目
□ 烧伤科专业
□ 整形外科专业
□ 重症监护(外科)
□05. 妇产科
□ 妇科专业
□ 产科专业
□ 计划生育专业
□ 优生学专业
□ 生殖健康与不孕症专业
□06. 妇女保健科
□ 青春期保健专业
□ 围产期保健专业
□ 更年期保健专业
□ 妇女心理卫生专业
□ 妇女营养专业
□07. 儿科
□ 新生儿专业
□ 小儿传染病专业
□ 小儿消化专业
□ 小儿呼吸专业
□ 小儿心脏病专业
□ 小儿肾病专业
□ 小儿血液病专业
□ 小儿神经病学专业
□ 小儿内分泌专业
□0