船舶最低安全配员证书申请书
海事局(处):
根据《中华人民共和国船舶最低安全配员规则》的规定,现申请办理船舶最低安全配员证书。
船舶经营人(使用人)名称
(盖章)
申办人
联系电话
年
月
日
船名
船舶识别号
CN
船舶登记号码
船籍港
呼号
IMO编号
船舶种类
总吨
主机功率
航区
海区
救生设备最大额定人数
载客定额
机舱自动化程度
GMDSS设备配备情况:
是□否□
船舶所有人名称
船舶所有人地址
船舶经营人地址
船舶最低配员如何适用相应标准的陈述(包括船舶航程、连续航行时间。是否昼夜航行。GMDSS通用操作员的配备及对要求减免配员的特殊说明,建议的配员方案):
申请人申明:保证所提交的所有材料真实、合法、材料反映的内容与实际情况一致。否则承担由此造成的损失。
申请人(签字):
年
月
日
船舶最低安全配员申请附送材料
应交已交
(1)(临时)船舶国籍证书及其复印件
(2)船舶技术证书及其复印件
(3)货船无线电证书或客船安全证书(适用国际航行船舶)
(4)申请人的合法身份证明及其复印件
(5)委托书及被委托人身份证明及其复印件(委托时)
(6)光船租赁合同或光船租赁登记证书(光租外国籍船舶)
(7)
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注:1、在境外建造与购买的船舶,船舶所有人应提交船舶买卖合同或者建造合同及交接文件、船舶技术和
其他相关资料的副本。
2、与国籍证书同时申请时可以免相同材料
中华人民共和国海事局制
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