公共场所卫生许可申请表.doc

受理日期: 年月日
受理编号:
公共场所卫生许可
申请表
申请单位
申请日期
市卫生局制
申请单位
经济性质
单位地址
邮编
法定代表人

负责人
职工人数
体检人数
联系人
联系电话
固定资产(万元)
使用面积
竣工验收认可书号
申
请
经
营
项
目
㈠、住宿场所:宾馆□旅店□招待所□;
㈡、进餐(饮)场所:饭馆□咖啡馆□酒吧□茶座□;
㈢、沐浴场所:公共浴室(浴场□桑拿中心□浴室□温泉浴□
足浴□);
㈣、美容美发场所:理发店□美容店□;
㈤、购物及文化娱乐场所:影剧院□录像厅(室)□游艺厅(室)□
舞厅□音乐厅□商场(店)□书店□展览馆□
博物馆□美术馆□图书馆□;
㈥、健身场所:体育场(馆) □游泳场(馆)□;
㈦、等候场所:候车(机、船)室□公共交通工具□。
保证书
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法,符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。
申报单位(盖章) 法定代表人(签字):
年月日
收到申请书日期:
卫生监督人员:
年月日
审查意见:
卫生监督人员:
年月日
经办监督员意见:
卫生监督人员:
年月日
领导审批意见:
领导签批:
年月日
卫生监督机构审批许可项目:
(公章)
年月日
发证日期: 年月日
许可证编号: 证字( )第号
有效期限: 年月日至年月日
所附资料(请在所提供资料前的□内打√):
□1、公共场所卫生许可申请表;
□2、工商营业执照或企业名称预先核准通知书(复印件);
□3、法定代表人、业主或生产经营负责人资格证明(董事会决议、章程、任命文件或身份证复印件);
□4、公共场所卫生检测或者评价报告;
□5、公共场所卫生管理制度;
□6、公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图(需标明面积、尺寸、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位