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前言
围术期深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)/肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism PTE):
围术期常见并发症和重要死亡原因:骨科最为常见
全髋等骨科手术:数百万例/年,约50%形成DVT,其中20%出现有症状的肺栓塞(pulmonary embolism PE)
美国1988年调查:17%孕产妇死亡因为静脉血栓栓塞
其他高危因素:大面积烧伤、长期卧床、肿瘤等
围术期静脉血栓栓塞症(venous thrombo-embolism VTE)的早期诊断、预防、治疗对降低死亡率,减少医疗费用有重要意义
DVT、 PTE的定义
VTE:血液在静脉内不正常地凝结,血管完全或不完全阻塞,静脉回流障碍
DVT:血液在深静脉内不正常凝结,阻塞静脉腔,静脉回流障碍:下肢深静脉多见
PTE:内源性或外源性拴子堵塞肺动脉主干或其分支,引起肺循环障碍、呼吸障碍的临床综合征
PE与PTE:PE是肺栓塞症,包括PTE、脂肪栓塞、空气栓塞等,PTE为PE的最常见类型
围术期PTE:下肢近端(膕静脉)是主要来源、静脉系统栓子、房颤心腔栓子
DVT、 PTE的诊断
临床表现:
下肢DVT:下肢肿胀、疼痛、皮肤颜色变紫变暗,腓静脉型多无症状,约50%发生发生无症状的PTE
PTE:内源性或外源性拴子堵塞肺动脉主干或其分支,引起肺循环障碍、呼吸障碍的临床综合征
PE与PTE:PE是肺栓塞症,包括PTE、脂肪栓塞、空气栓塞等,PTE为PE的最常见类型
围术期PTE:下肢近端(膕静脉)是主要来源、静脉系统栓子、房颤心腔栓子
DVT、 PTE的诊断
临床表现:
栓子的大小与肺循环的状态:清醒者突发呼吸困难、胸痛、晕厥
呼吸困难:靠近肺门的PE
胸痛:刺激胸膜
晕厥:脑动脉供血减少、心律失常、迷走反射
全麻:突发、无诱因的SPO2低、大面积的PE可致PetCO2骤降、高PaCO2、循环衰竭(休克、低血压)
DVT、 PTE的诊断
有下列情况可考虑PE:
下肢无力、静脉曲张、不对称性水肿、血栓性静脉炎
外伤后呼吸困难、胸痛、咯血
不明原因的呼吸困难、原有呼吸困难加重
不明原因的血压降低、无法解释的休克
晕厥发作
DVT、 PTE的诊断
有下列情况可考虑PE:
低热、血沉加快、黄疸、紫绀
心衰时洋地黄治疗效果不佳
原因不明的肺高压、右室大
X片楔形影
肺灌注缺损
DVT、 PTE的诊断
常用检测方法:
B超:下肢静脉血栓诊断率90%,加压法97%
D-二聚体:特异性较差,阳性不能确诊;但<
静脉造影:DVT最可靠的监测方法,有创、费用
其他检查:放射性核素静脉造影、血管内镜、血管内超声
DVT、 PTE的诊断
对下肢DVT形成可能性的评价
DVT:Wells<2不可能,≥2分可能
Wells评分表
临床表现及病史
评分
既往深静脉血栓形成
1
下肢瘫痪或近期下肢石膏制动
1
卧床超过3天或12周内接受过大手术
1
深静脉走行有局部压痛
1
下肢肿胀
1
两侧胫骨下10cm处周径之差大于3cm
1
两侧小腿指陷性水肿
1
进展期癌症
1
可作出非深静脉血栓形成的其他诊断
-2
DVT、 PTE的诊断
诊断流程:
依评分及检查结果制定相应麻醉方案,交代病情
VTE风险评估及预防
VTE(静脉血栓栓塞症)的危险因素:静脉损伤、静脉血液停滞及高凝
原发性:遗传变异引起,反复发作的VTE
继发性:多种病理生理异常,
血管壁损伤:手术操作、药物及止血带
血流缓慢:卧床、制动及体位固定、活动减少
高凝:创伤后组织因子释放等