东城区政府购买服务项目.doc

东城区政府购买服务项目
申报书
申请机构:___________________________
项目名称:___________________________
申请日期: ___________________________
一、机构信息
申报单位

单位类型
请在符合的选项□中打“√”
□社会服务机构(原“民办非企业单位”)
□社会团体□基金会
□工商注册的企业□其它(请说明)
登记证号或社会信用代码
法定代表人

通讯地址

邮政编码

最近一年年检结论
评估等级
机构成立日期
全职员工人数
(即受薪人数)
开户单位名称
开户银行及支行
开户行地址
银行账号
是否能开具税务发票
请在符合的选项□中打“√”
□是(□有税控机□税务代开) □否
2017年资产总额
(万元)
2017年收入总额
(万元)
机构简介(300字以内):机构愿景与使命、业务范围、市级荣誉(如获得奖项、市区级媒体报道等)
本单位曾获政府购买的公益服务项目有哪些?请填写下表,没有请写“无”,行数请根据需要增减。
执行过的项目名称
起止时间
资助方
资助总额(元)
……
二、申报项目信息
项目名称
申请金额(元)
项目周期

项目实施地域(落地街道、社区、学校等名称,尽量详细)
服务领域
请在符合的选项□中打“√”
□为老服务□扶残助残□扶贫济困□防灾减灾
□社区公益□社区建设□公共体育□行业发展
□社会组织发展扶持□其它(请说明__________)
本项目是否已在其他地方申请
请在符合的选项□中打“√”
□否□是(请注明____ ______)
项目人员说明
姓名
办公电话
手机
邮箱
项目负责人
项目联系人
财务联系人
(一)项目概述:概述项目希望解决的问题,及计划通过何种方式达到什么目标?(300字以内)
(二)项目背景
1、项目需求分析:项目实施社会背景描述,尤其是具体实施区域需求的紧迫性分析,提供相应的数据论证。(400字以内)
2、受益群体描述:要求清晰界定本项目可以服务到的人群,并提供其数量、基本特征、具体需求或紧迫性等信息。(400字以内)
(三)项目成功指标/执行产出/目标评估指标描述
项目的成功指标(从哪些方面考察项目目标得以实现?主要为可量化的、具体的指标):
佐证材料/信息/资料来源(什么样的信息或资料能证明该指标得以实现?从哪里获得这些信息/资料?) :
……行数可根据需要增减
……行数可根据需要增减
(四)项目实施计划:(为了实现目标,将要开展哪些具体活动,何时何地、如何实施等)
活动一:(名称)
活动二:(名称)
活动三:(名称)
……
(五)风险分析及应对预案:分析项目执行中可能遇到的风险及如何应对