东城区政府购买务项目申报书.doc

东城区政府购买服务项目申报书
申报单位:
项目名称:
填表日期:
机构信息
项目名称
申报单位
申报单位类型
□社会团体□民办非企业单位□基金会
登记证号
法定代表人
组织机构代码
通讯地址
邮政编码
最近一年年检结论
评估等级
全职员工人数
(即受薪人数)
开户单位名称
开户银行
银行账号
是否能开具税务发票
□是(□有税控机□税务代开) □否
2015年资产总额
2015年收入总额
机构愿景与使命、业务范围、市级荣誉(如获得奖项、市区级媒体报道等)(200字以内)
本单位曾获政府购买的公益服务项目有哪些?(请填写下表,没有请写“无”)
执行过的项目名称
起止时间
资助方
资助总额(元)
项目信息
申请金额(万元)
项目时间
年月至
年月
项目实施地域(区、街道、社区名称、尽量详细)
服务领域
□扶老助老□扶残助残□扶贫济困
□社区公益□行业管理□社会组织扶持发展
本项目是否已在其他地方申请
□否□是(请注明)
姓名
办公电话
手机
电子邮箱
项目负责人
项目联系人
财务联系人
项目概述(概述项目希望解决的问题,以及计划通过何种方式达到什么目标?300字以内)
一、项目背景
(一)项目需求分析(项目实施社会背景描述,尤其是具体实施区域需求的紧迫性分析,提供相应的数据论证)(400字以内)
(二)受益群体描述:要求清晰界定本项目可以服务到的人群,并提供其数量、基本特征、具体需求或紧迫性等信息(400字以内)
二、项目方案
(一)项目目标:项目实现后期望达成的具体成效,或项目实施的原因,要求清晰、明确、可实现(50字以内)
(二)项目执行产出/成功指标/目标评估指标描述
项目的成功指标(从哪些方面考察项目目标得以实现?主要为可量化的、具体的指标):
信息/ 资料来源(什么样的信息或资料能证明该指标得以实现?从哪里获得这些信息/资料?) :
……
……
(三)项目实施计划:(为了实现目标,将要开展哪些具体活动,何时何地、如何实施等)
项目实施计划
(四)风险分析及应对预案:分析项目执行中可能遇到的风险及如何应对(400字以内)
(五)项目预期成效,主要从三个方面进行阐述:
、间接受益人数量


项目创新性和推广性:项目的特点,及与其他同类社会服务项目的独创与区别及项目的手法、模式,可复制推广的地区、领域(200字以内)
三、项目团队
项目负责人信息
姓名
职务
相关经验描述(200字以内)
项目团队成员信息
姓名
职务
任务分工
……
外部支持团队信息
姓名
职务
项目中承担的工作内容
……
四、申报单位承诺
我单位具有法人资格,拥有独立银行账户并可以开具正式服务性发票,我们保证项目申报材料真实、合法、有效,已制定项目实施计划、方案,确保项目如期完成。将按法律、法规有关规定,接受项目监管、审计和评估,并承担相应责任。

法定代表人签字: (单位盖章)

年月日
预算编制要求
一、社会服务支出(以受益对象为单位的服务活动支出):社会