透析充分指标.doc

维持性血液透析患者充分性
患者在较高蛋白质摄入的前提下,于较短的时间内有效地清除患者体内的尿毒症毒素和足够的水分(达到干体重),充分纠正酸碱和电解质失衡状态,应该最大程度提高患者生活质量,减少合并症帮助患者保持生活和工作能力。达到身心健康和回归社会的程度。 
血液透析充分性含义
1、透析充分性不仅仅是溶质清除率超过某个数值,不能仅仅以溶质清除率为标志。
2、最佳治疗应该是治疗效果不能进一步改善的透析治疗。
3、透析方案应该个体化,并规律监测和评估。
评估血液透析充分性包括
1、  溶质清除
小分子清除率(尿素动力学模型)。蛋白分解率(PCR) 
中分子和大分子物质清除率
2、  残余肾功能
3、  干体重的评估
4、  透析患者常见的并发症合并症控制
    ·患者身心健康状况。
    ·患者营养状态。
    ·血压控制。
    。贫血、酸中毒和骨病控制。
血液透析充分性的测定
一、溶质清除
㈠小分子溶质清除的评估
1、透前血尿素和肌酐:透前血尿素和肌酐水平较低可能反应透析充分,但更可能与患者营养差、蛋白摄入少、肌肉量减少有关,而增加透析剂量,患者的营养状况和一般情况改善同样可增加透前血尿素和肌酐水平,所以临床意义不大。
2、尿素清除率:已被公认为小分子溶质清除率的标志,可通过以下方法测定:
⑴尿素动力学模型(UKM) 用来描述和衡量尿素清除与生成、同时又兼顾尿素在体内的分布,从而综合反映透析患者溶质清除和营养状况。正规的UKM在计算尿素清除率的方法中最准确和全面,但操作较复杂,临床较少应用。
⑵尿素下降率(URR):URR=100 ×(1-Ct/C0)其中Ct 是透析后BUN,C0 是透析前BUN。优点为评估小分子溶质清除的三个方法中,URR是最简单易行的;且URR与血透患者的死亡率有统计学上的相关性。缺点为URR未考虑超滤对最终实际透析剂量的影响;它不能比较由计算得出的V与经人体测量得出的V的差别,而导致实际透析剂量出现错误的可能性增加。所以URR 的相对不准确性和提供信息的不全面性使其不能作为血透患者实际透析剂量测定的单独方法。
⑶通过透析中尿素的减少计算Kt/V值
尿素清除分数:KT/V
   K : 透析器的尿素清除率(每个透析器体外测量所得)
   T : 每次透析时间
   V : 尿素分布容积(从体重、身高/体表面积计算得出)
① Kt/V 自然对数公式Kt/V=-Ln(R- × t)+(4- × R) ×UF/W
其中Ln是自然对数;R是(透析后BUN)÷(透析前BUN);t 是1 次透析的时间,用小时表示;UF 是超滤量,用升表示;W是患者透析后体重,用公斤表示。当URR介于55%-75%时较为准确,否则将低估Kt/V。
②校正公式e Kt/V  从动静脉血管通路动脉端采取BUN血样计算的Kt/V(art Kt/V)比从静脉血管通路采取的混合静脉血样计算的Kt/V(ven Kt/V)大。相应的Kt/V 计算如下:
Kt/Vequil=art Kt/Vsp-(×art Kt/Vsp/T)+(适用于动静脉内楼)
Kt/Vequil=ven Kt/Vsp-( × venKt/Vsp/T)+(适用于静脉插管)
目前,临床上尚不清楚Kt/V和eKt/V那个更有价值
③清除率的在线测量
3、尿素减少率(URR)URR=100 ×(1-Ct/C0)其中Ct 是透析后BUN,C0 是透析前BUN。
  评价透析剂量上,URR 比正规UKM计算的Kt/V 准确性差。在一定的URR大于或等于65% 时(即目标范围)下,实际透析剂量会因超滤量不同而有很大差异。
二、中分子和大分子物质清除率
β2微球蛋白下降率:反映透析对大分子物质(小分子蛋白)的清除效率
β2-MG下降率(%)=(Preβ2-MG-Postβ2-MG)/ Preβ2-MG╳100%
残余肾功能
残余肾尿素清除率(kru)
在刚开始血液透析时,残肾功能在总的溶质清除中可能发挥很大的作用。对所有有尿的患者, kru是通过搜集24小时或44小时(透析间隔,更合理)的尿液来测量。必需指导患者搜集两次透析间隔内(即44小时〉排出的所有尿液,并准确记录搜集的时间:
 kru (ml/min)=尿尿素浓度×尿量(mI)/[ (血尿素浓度1×)十(血尿素浓度2×)×时间(min)]
对于一周三次透析患者来说,血尿素的浓度1指的是开始搜集尿液时尿素的浓度(即第一次透析末〉,而血尿素浓度2指的是结束搜集尿液时尿素的浓度。
将kru和计算得到的kt/V相加,即得出总清除率,也被称之为KT